Krankenkasse muss FM-Anlage übernehmen – Entscheidungsfrist verpasst

Der Fall:

Unsere Mandantin leidet unter an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit rechts sowie hochgradiger Schwerhörigkeit links.

Mit Kostenvoranschlag ihres Hörgeräte-Akustikers über knapp 1750 € beantragte unsere Mandantin bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für eine FM-Anlage, bestehend aus einem Sender und einem Empfänger, ergänzend zu der vorhandenen Hörgeräte-Versorgung.

Die Krankenkasse holte hierauf ein MDK-Gutachten ein, wonach die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht befürwortet wurde. Daraufhin – fast zehn Wochen nach der Antragstellung – lehnte die Krankenkasse den Antrag unserer Mandantin ab und wies anschließend auch den Widerspruch unserer Mandantin mit der Begründung zurück, die Versorgung unserer Mandantin mit einer FM-Anlage sei nicht erforderlich.

Das Sozialgericht Dortmund hat im darauf folgenden Klageverfahren zugunsten unserer Mandantin entschieden.

Die Krankenkasse habe die nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V zu wahrenden Fristen (3 Wochen bzw. 5 Wochen) nicht eingehalten und der Klägerin die Gründe hierfür nicht schriftlich vor Ablauf und damit nicht rechtzeitig mitgeteilt.

Durch das Fristversäumnis galt der Antrag unserer Mandantin als bewilligt.

Unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 08.03.2016 (Az. B 1 KR 25/15) zur Genehmigungsfiktion verurteilte das Sozialgericht die Krankenkasse zur Versorgung unserer Mandantin mit einer FM-Anlage entsprechend dem Kostenvoranschlag des Hörgeräte-Akustikers.

Unser Tipp:

Nach der ständigen Rechtsprechung der Sozialgerichte zählt das (beidseitige) Hören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen. In vielen Fällen entspricht die Versorgung allein mit Hörgeräten nicht dem nach derzeitigem Stand der Medizintechnik möglichen Behinderungsausgleich (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V).

Auch die Argumentation vieler Krankenkassen, Anspruch auf Kostenübernahme für eine FM-Anlage hätten nur Kinder, ist inzwischen überholt. Übertragungsanlagen sind nunmehr nach § 25 der Hilfsmittelrichtlinie in der Fassung vom 21.12.2011 / 15.03.2012 bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen – auch für Erwachsene – verordnungsfähig.

In den tragenden Gründen zum Beschlussentwurf des gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittelrichtlinie vom 21.12.2011 heißt es unter Ziff. 2.3.2 zu der Änderung § 19:

„Durch eine zusätzliche FM-Anlage kann das noch vorhandene Sprachverstehen mit Hörhilfen auch bei Kommunikation über größere Entfernungen und im Störschall erhalten werden. So wird der Zielsetzung Rechnung getragen, die Behinderung im Bereich des Hörens im Rahmen des Grundbedürfnisses auszugleichen.“

Demnach reicht es für die Verordnungsfähigkeit von FM-Übertragungsanlagen aus, dass diese zur Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens erforderlich sind. Hierzu zählen auch die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, soziale Kontakte in einem zur Vermeidung von Vereinsamung notwendigen Umfang erhalten zu können, das Informationsbedürfnis sowie die passive Erreichbarkeit durch Menschen.

Es ist nicht ersichtlich, aus welchem Grund Schwerhörigen die Vorteile des besseren Verstehens in alltäglichen Hörsituationen vorenthalten werden sollen.

Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 15.07.2016, Az. S 48 Kr 656/14