Krankenversicherungsrecht: Was Sie bei Ärger mit der Krankenkasse tun können

Was ist das Krankenversicherungsrecht?

In Deutschland gibt es zwei Grundarten von Krankenversicherung, die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankversicherung (PKV). Zwischen beiden bestehen wesentliche Unterschiede. Nicht jeder kann sich in einer privaten Krankenversicherung versichern. Die gesetzliche Krankenversicherung steht hingegen allen offen. 

Es gilt nämlich die allgemeine Krankenversicherungspflicht, wonach bestimmte Personengruppen – wie insbesondere Arbeitnehmer – gesetzlich krankenversichert sein müssen. Entsprechend haben die gesetzlichen Krankenversicherungen eine Aufnahmepflicht. In der Wahl der Krankenkasse sind die Bürger frei. 

Mit Krankenversicherungsrecht sind alle Regelungen gemeint, die gesetzliche und private Krankenversicherungen betreffen. Für gesetzliche Krankenversicherungen ist dabei das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) das wichtigste Regelwerk. Es enthält insbesondere Rahmenbedingungen für den Leistungskatalog. Das Krankenversicherungsrecht beeinflusste das seit April 2007 geltende Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, das wiederum 2009 den Gesundheitsfonds einführte. Für Streitigkeiten sind die Sozialgerichte zuständig. Private Krankenversicherungen unterliegen dagegen anderen Vorschriften, die sich vor allem aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ergeben. Rechtliche Auseinandersetzungen zwischen Versicherten und privater Krankenversicherung verhandeln regelmäßig die Zivilgerichte. 

Gesetzliche Krankenkassen sind zudem sogenannte Körperschaften des öffentlichen Rechts. Hinter den privaten Krankenversicherungen stehen dagegen private Unternehmen. 

Häufige Streitpunkte betreffen: 

• Wechsel der gesetzlichen Krankenversicherung 

• Bewilligung von Behandlungsleistungen 

• Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung 

• Anspruch auf Krankengeld und Höhe 

• Keine oder nur gekürzte Zahlung von Arztrechnungen  

• Ablehnung der Aufnahme 

• Kündigung bzw. Austritt aus der privaten Krankenversicherung 

• Beitragserhöhungen 

anwalt.de-Empfehlung: Bei Problemen mit Ihrer Krankenversicherung und Fragen zum Krankenversicherungsrecht wenden Sie sich am besten an einen Rechtsanwalt für Sozialrecht oder an einen Rechtsanwalt für Versicherungsrecht. Finden Sie jetzt den passenden Anwalt!

Krankenversicherungsrecht: Gesetzliche Krankenversicherung

Die Krankenkassen haben die gesetzliche Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen und zu verbessern. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Solidaritätsprinzip: Versicherte haben grundsätzlich alle den gleichen Anspruch auf Leistung. Die Höhe des persönlichen Krankenversicherungsbeitrags richtet sich dabei jedoch nach dem jeweiligen Einkommen. 

Rund 87 Prozent der Menschen in Deutschland sind aufgrund der Versicherungspflicht in § 5 SGB V gesetzlich krankenversichert. Unter ihnen befinden sich v. a. Arbeitnehmer in einem sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis, Arbeitslose, Studenten und Rentner. Aber auch bestimmte selbstständig tätige Personengruppen zählen dazu. Entscheidend für die Versicherungspflicht ist ein Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze. Diese liegt im Jahr 2023 bei einem Jahresbruttoeinkommen von 66.600 Euro bzw. bei umgerechnet 5.550 Euro pro Monat. 

Kinder bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, die sich noch in einer Ausbildung befinden, können sich in der Familienversicherung kostenlos mitversichern lassen. Unter gewissen Voraussetzungen sind auch Ehepartner, eingetragene Lebenspartner und teils sogar Enkelkinder kostenfrei durch die Familienversicherung gesetzlich krankenversichert. Voraussetzung für eine Mitversicherung ist, dass Familienangehörige  

• wohnhaft in Deutschland sind 

• nicht selbst versicherungspflichtig sind (Einkommensgrenzen beachten!) 

• nicht versicherungsfrei sind (Beamte, Selbstständige, Richter) 

Kinder und Ehepartner in die Familienversicherung aufzunehmen, kann Ihnen viel Geld sparen. In der privaten Krankenversicherung existiert keine kostenfreie Familienversicherung. Entsprechend kostet dort jedes Familienmitglied extra. 

anwalt.de-Tipp: Bei Fragen und Problemen mit Ihrer Krankenkasse wenden Sie sich, wenn es sich um eine gesetzliche Krankenversicherung handelt, an einen Rechtsanwalt für Sozialrecht oder im Falle einer privaten Krankenversicherung an einen Anwalt für Versicherungsrecht. Finden Sie auf anwalt.de schnell und unkompliziert den Richtigen!

Krankenversicherungsrecht: Private Krankenversicherung

Personen, für die die gesetzliche Krankenversicherungspflicht nicht gilt, können sich freiwillig gesetzlich oder privat krankenversichern. Das betrifft: 

• Selbstständige 

• Freiberuflich Tätige 

• Beamte 

• Richter 

• Arbeitnehmer, die aufgrund ihrer Einkommenshöhe keiner Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen 

Die oben genannten Personengruppen haben jedoch auch die Möglichkeit, sich freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern zu lassen. Da sie nicht sozialversicherungspflichtig sind, erhalten sie jedoch nicht den Arbeitgeberanteil. Die privaten Krankenkassen haben ebenso die Pflicht, Personen, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, aufzunehmen. 

In der privaten Krankenversicherung gilt für die Berechnung das Äquivalenzprinzip. Beiträge richten sich nach den Leistungen und steigen deshalb mit dem Lebensalter. 

Gesetzlich Krankenversicherte haben ebenfalls die Möglichkeit, Zusatzversicherungen in einer privaten Krankenversicherung abzuschließen. So können auch Kassenpatienten Leistungen einer privaten Krankenkasse in Anspruch nehmen. 

Häufiger Streitpunkt im Krankenversicherungsrecht: Kostenübernahme

Grundsätzlich erstatten Krankenkassen nur diejenigen Kosten, die gesetzlich oder im Falle der privaten Krankenversicherung vertraglich vorgesehen sind.  

Die gesetzliche Krankenversicherung folgt hierbei dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Das bedeutet, Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Stellt die Versicherung sich quer und bezweifelt die Notwendigkeit der geplanten Operation oder Behandlung, lehnt sie die Leistung und Kostenübernahme ab. In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit, sich zunächst an die Beratungsstelle der Krankenversicherung zu wenden. Im nächsten Schritt können Sie Widerspruch gegen den Bescheid Ihrer Krankenkasse einlegen. Sollte dies nichts nutzen, müssen Sie innerhalb eines Monats nach der Ablehnungsmitteilung Klage gegen die Kasse beim Sozialgericht erheben.  

Besser ist anwaltliche Hilfe bereits beim Widerspruch, um ein unter Umständen langwieriges Gerichtsverfahren zu vermeiden. Hier kann Ihnen bei Ärger mit der gesetzlichen Krankenversicherung ein Rechtsanwalt für Sozialrecht oder mit der privaten Krankenversicherung ein Anwalt für Versicherungsrecht weiterhelfen.  

Dieser wird im Falle der gesetzlichen Krankenversicherung Widerspruch für Sie einlegen und Ihren Anspruch auf Leistung durch die Krankenkasse außergerichtlich mithilfe eines Schlichtungsverfahrens (gütliche außergerichtliche Einigung) oder vor dem Sozialgericht durchsetzen. 

Lehnt dagegen eine private Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine Behandlung, ein Rezept oder andere Leistungen ab, sollte der behandelnde Arzt diese zunächst fachlich begründen. Er hat schließlich ein Interesse an seiner Bezahlung. Weigert sich die Krankenversicherung weiterhin, sollten Sie rechtliche Beratung in Betracht ziehen. Wenn Sie sogar eine Klage erhalten, gilt es, spätestens jetzt einen im Umgang mit privaten Krankenversicherungen erfahrenen Anwalt für Versicherungsrecht zu beauftragen. Dieser wird für Sie die Streitverkündung gegenüber ihrer PKV erklären. Dadurch wird diese am Gerichtsverfahren beteiligt und die spätere Geltendmachung von Ansprüchen erleichtert.  

Probleme beim Wechsel der Krankenversicherung

Der Wechsel der Krankenkasse führt immer wieder zu rechtlichen Auseinandersetzungen mit der Krankenversicherung. Für gesetzlich Versicherte gilt: Wer mindestens zwölf Monate bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert war, kann in jede andere gesetzliche Krankenkasse wechseln. Eine Kündigung bei der alten Krankenkasse ist für den Wechsel nicht erforderlich. Sie müssen lediglich einen Beitrittsantrag bei der neuen Krankenversicherung stellen. Die 12-Monatsfrist gilt nicht bei 

• einer Beitragserhöhung Ihrer Krankenkasse: In diesem Fall haben Sie ein Sonderkündigungsrecht.  

• einem Arbeitgeberwechsel: Sie können während der ersten 14 Tage nach Beschäftigungsbeginn einer anderen Krankenkasse beitreten.  

• einem Wechsel des Versicherungsstatus: Wer pflichtversichert ist und sich freiwillig gesetzlich weiterversichern möchte, kann sofort die Krankenkasse wechseln. 

Eine Kündigung bei Ihrer Krankenkasse ist nur notwendig, wenn Sie die gesetzliche Krankenversicherung verlassen möchten, um sich privat versichern zu lassen.  

Der Wechsel von der privaten Krankenversicherung zurück in die gesetzliche ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich: 

• Sie sind jünger als 55 Jahre: Oberhalb dieser Altersgrenze ist ein Wechsel kaum noch möglich. 

• Ihr Einkommen sinkt unter die Versicherungspflichtgrenze von jährlich 64.350 Euro. 

• Sie waren selbstständig und wechseln in ein Angestelltenverhältnis. 

• Sie lassen sich in die Familienversicherung Ihres gesetzlich versicherten Ehepartners aufnehmen. 

• Sie werden arbeitslos und melden sich bei der Jobagentur. 

• Sie unterliegen der Krankenversicherung in einem anderen Land. 

Verweigert eine gesetzliche Krankenversicherung Ihnen die Rückkehr, kontaktieren Sie am besten einen Anwalt für Sozialrecht oder einen Anwalt für Versicherungsrecht. Holen Sie sich jetzt anwaltlichen Rat im Krankenversicherungsrecht!

Sie haben immer die Möglichkeit, innerhalb von vier Wochen Widerspruch einzulegen. Bleibt der Widerspruch erfolglos, können Sie vor dem Sozialgericht Klage einreichen.

Rückkehr in die Krankenversicherung

Mehr als 80.000 Menschen in Deutschland sind nicht krankenversichert. Das liegt vor allem daran, dass es für freiwillig gesetzlich Versicherte keine Meldepflicht gibt und sie nicht automatisch, wie etwa bei der Steuer, in einem System erfasst werden. Wer eine Anmeldung nachholen möchte, genießt jedoch erst den vollen Versicherungsschutz, wenn ausstehende Beitragsschulden, Verzugszinsen und Säumniszuschläge beglichen wurden. Ansprüche der Krankenkasse verjähren jedoch nach spätestens vier Jahren. Dadurch ist die mögliche Nachforderung beschränkt. 

Die Krankenkassen können die fälligen Beiträge auch durch Zwangsvollstreckungsmaßnahmen eintreiben lassen. Die hohen Nachzahlungen, die bei einer Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung fällig werden, halten Menschen ohne Krankenversicherung daher häufig davon ab, in den Versicherungsschutz zurückzukehren. Ein fehlender Versicherungsschutz oder hohe Schulden bei der Krankenkasse sind für Betroffene sehr belastend. Ein Anwalt für Sozialrecht kann Ihnen in dieser Situation weiterhelfen und Sie im Streit um Beitragsschulden unterstützen.  

Krankenversicherungsrecht: Kündigung oder Rücktritt wegen arglistiger Täuschung

Stellt die private Krankenversicherung im Zuge einer Überprüfung fest, dass Sie im Aufnahmeantrag Fragen zu Vorerkrankungen, Beschwerden und/oder psychischen Problemen nicht wahrheitsgemäß oder unvollständig beantwortet haben, kann sie Ihren Vertrag wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kündigen oder davon zurücktreten (§ 19 VVG) und Leistungen verweigern. Bei lediglich fahrlässigen Fehlangaben ist ein Rücktritt des Versicherers jedoch ausgeschlossen. 

Eine Kündigung des Vertrages einer privaten Krankenversicherung kann zur Folge haben, dass eine andere Krankenkasse Sie nur zu einem deutlich teureren Tarif oder einem ungünstigen Basistarif versichert. Bisher gezahlte Leistungen könnte der Versicherer ebenfalls zurückfordern. 

anwalt.de-Tipp: Wurde Ihr Vertrag mit der Begründung gekündigt, Sie hätten angeblich eine arglistige Täuschung begangen? Dann lassen Sie sich schnellstmöglich von einem Rechtsanwalt für Versicherungsrecht beraten. Suchen Sie auf anwalt.de direkt nach einem passenden Anwalt! 

(THH)