Künstliche Befruchtung - IVF für 2. oder 3. Kind Versicherungsleistung; nötig 15 % Erfolgsprognose

Beim Vorliegen einer Sterilitätserkrankung muss die PKV (Private Krankenversicherung) die Kosten einer reproduktionsmedizinischen Behandlung, also z.B. einer künstlichen Befruchtung (IVF-Behandlung) ihres kranken Versicherungsnehmers (VN) übernehmen. Das war zu den Anfangszeiten der damals neuen Behandlungsmethode in den 1980er Jahren strittig, ist aber inzwischen (seit den Grundsatzurteilen des BGH aus den Jahren 1986 und 1987) allgemein anerkannt.

Nach der Rechtsprechung des BGH trifft diese Leistungspflicht die PKV auch dann, wenn der Versicherungsnehmer (VN) nicht mehr kinderlos ist und es um seinen Kinderwunsch für ein 2. oder weiteres Kind geht.

In 2 Urteilen (2005 und 2006) hat der BGH entschieden, dass die Eintrittspflicht der PKV für die notwendigen Behandlungskosten auch für das 2. oder 3. Kind besteht und den Revisionen unserer Mandanten jeweils stattgegeben. Die Vorinstanz (OLG München) hatte noch gegenteilig entschieden. Die Versicherung berief sich u. a. darauf, dass ihr VN ja nicht mehr kinderlos sei. Die Versichertengemeinschaft werde über Gebühr beansprucht, wenn es um Behandlungskosten nicht für das 1. Kind sondern „nur" für ein weiteres Kind gehe. Dieser Argumentation folgte der BGH aber nicht. Der BGH stellte darauf ab, dass es für den Versicherungsfall im Krankenversicherungsrecht nicht um das Merkmal der Kinderlosigkeit sondern das Vorliegen einer Krankheit und deren Heilbehandlung geht. 

Allerdings verlangte der BGH, dass für die IVF-Behandlung noch eine günstige Erfolgsprognose besteht. Als Grenzwert nannte er 15 %. Dieser Wert bezieht sich auf die Erfolgswahrscheinlichkeit des Erreichens einer Schwangerschaft pro IVF-Behandlungszyklus. Damals korrelierte er in etwa mit einem weiblichen Alter von 40 Jahren - ausgehend von einer Durchschnittspatientin und der Statistik des bundesweiten IVF-Registers (DIR).

Zur Ermittlung der Erfolgsprognose sind z. B. das weibliche Alter zum Zeitpunkt der Behandlung in Verbindung mit dem IVF-Register, Hormonwerte wie z. B. der AMH-Wert (Anti-Müller-Hormon) und andere individuelle Befundwerte heranzuziehen. Ein günstiges Kriterium ist z.B. das Erreichen einer Schwangerschaft (oder erst recht Geburt) in einer Vorbehandlung.

In extremen Einzelfällen kann sich eine Begrenzung der Versicherungsleistung auch aus § 242 BGB, Treu und Glauben, ergeben. Wo diese Grenze liegt, definierte der BGH aber nicht.

Weitere Info zum Thema IVF/Kostenübernahme in PKV, GKV u. a. bei:

www.kinderwunsch-anwalt.de