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Mediziner sollten Mehraufwand deutlich dokumentieren und kommunizieren

Rechtstipp vom 08.01.2017
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Rechtstipp vom 08.01.2017
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Praktizierende Mediziner haben sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu stellen. Ein Missverhältnis entsteht bei einer Überschreitung des Gesamtfallwertes um 40 bis 60 Prozent. Eine Zahnärztin ist jetzt vor dem Münchner Sozialgericht mit einer Klage gegen den im Jahr 2015 ergangenen Kürzungsbescheid gescheitert. Die Gesamtabrechnung der klagenden Zahnärztin wurde im Quartal um 20 % – 9.464,87 Euro – gekürzt. Die Prüfung hatte ergeben, dass die Ärztin im Quartal um 110 Prozent über dem Durchschnittsumsatz der Fachgruppe lag. Dagegen wurde der Durchschnittswert der Behandlungen unterschritten und zwar um 43 Prozent. Den Prüfern war eine hohe Zahl aufwändiger Füllungen aufgefallen und ein gehäufter Einsatz von Röntgenbildern. Eine Restüberschreitung von 68 % war der Klägerin zugestanden worden, im Streit um den offenen Rest unterlag die Zahnärztin jetzt. Sie hatte insbesondere die Sinnhaftigkeit der angewendeten Prüfmethoden kritisiert und hervorgehoben, dass es im Praxisalltag oft zu Behandlung schwerer Fälle komme und sie kaum Gelegenheit habe, ihre Zahlen durch so genannte Verdünnerfälle zu korrigieren.

Das Sozialgericht konnte sich der Kritik an der statistischen Messmethode nicht anschließen und wies die Klage ab. Eine Einzelfallprüfung sei der Beklagten nicht zuzumuten. Die Besonderheiten der geprüften Praxis seien berücksichtigt worden. Trotzdem seien die aufgedeckten Missverhältnisse zu offensichtlich, um die vorliegenden Abrechnungen akzeptieren zu können. Die hohe Anzahl schwerer Fälle hätte im Vorfeld von der Klägerin – spätestens im Widerspruchsverfahren – dokumentiert und in die Diskussion gebracht werden müssen.

Rechtsanwalt Jens Schulte-Bromby, bei AJT Neuss für den Themenbereich „Medizinrecht“ zuständig: „Die Hoffnung auf ein nachträgliches Einsehen ist einmal mehr geschwunden: Mediziner sollten sich niemals drauf verlassen, dass ihre Zahlen so durchgewunken werden, sondern zeitnah die Besonderheiten der Praxis und erhöhten Aufwand dokumentieren – im Nachgang ist das immer schwer, da die vorhandenen Prüfmethoden im Rahmen des Gesetzes als zulässig erachtet werden und statistische Erhebungen bieten keinen Raum für individuelle Erkenntnisse!“ Schulte-Bromby empfiehlt, frühzeitig bereits im Widerspruchsverfahren für deutliche Aussagen zu Praxisbesonderheiten Stellung zu nehmen und sich nicht in komplexen juristischen Verfahren auf die Angreifbarkeit der Prüfmethode zu verlassen!“

Sozialgericht München, Urteil vom 09.11.2016 – S 38 KA 5170/15

Mehr Informationen: https://www.ajt-neuss.de/medizinrecht


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Medizinrecht

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