Behandlung mit Medikamenten ohne und außerhalb der Zulassung - Was ist erlaubt?

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Ein Medikament könnte einem zehnjährigen Mädchen, das an der als Kinderdemenz bezeichneten Krankheit NCL2 leidet, helfen. Doch das Medikament ist noch nicht zugelassen. Und das in den USA ansässige Pharmaunternehmen will es dem lebensbedrohlich kranken Mädchen nicht vorab zur Verfügung stellen. Eine Situation zwischen Leben und Tod, die schwierige rechtliche Fragen aufwirft. Ein Pfarrer möchte daher durch ein Rechtsgutachten insbesondere die strafrechtlichen Folgen einer solchen Weigerung klären lassen. Noch bis zum 15.03.2016 können an der Erstellung interessierte Juristinnen und Juristen sich bei der Hilfsstelle für ev. Pfarrer e.V., Pestalozzistraße 5-8, 13187 Berlin, vorstand@hilfsstelle.de, www.hilfsstelle.de melden.

An bestimmte Anwendung gebunden

Geben Unternehmen ihre Medikamente heraus, gibt es bereits Möglichkeiten, sie auch ohne und außerhalb der Zulassung einzusetzen. Denn nicht jedem bringen die verfügbaren Mittel die erhoffte Heilung. Bei einigen schlagen sie nicht richtig an. Bei anderen führen zu starke Nebenwirkungen zum vorläufigen Therapieabbruch. Gerade bei seltenen Krankheiten fehlt es an Medikamenten mit inländischer oder gar weltweiter Zulassung. Aufgrund einer geringen Nachfrage sehen Pharmaunternehmen hier leider häufig von kostspieligen Investitionen ab. Keine leichte Situation für die Betroffenen.

Zugelassene Arzneimittel sind grundsätzlich an bestimmte Anwendungen gebunden. Immerhin haben Bundesverfassungsgericht (BVerfG) und Bundessozialgericht (BSG) erkannt, dass es Fälle geben muss, in denen das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit über dem Schutz des Arzneimittelrechts vor Medikamentenrisiken steht. Die Gerichte haben Vorgaben gemacht für den indikationsfremden Arzneimitteleinsatz – sog. Off-Label-Use –, den als No-Label-Use oder Unlicensed-Use bezeichneten Einsatz in Deutschland nicht zugelassener Mittel sowie den Einsatz noch nicht zugelassener Mittel – den sog. Compassionate-Use.

Indikationsfremder Einsatz

Der Off-Label-Use, also die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet, ist laut Sandoglobulin-Urteil des BSG (19.03.2002, Az.: B 1 KR 37/00 R) unter folgenden Voraussetzungen erlaubt: Es liegt eine lebensbedrohliche oder dauerhaft die Lebensqualität beeinträchtigende – sprich schwerwiegende Krankheit vor. Als lebensbedrohlich gilt sie bei einer gewissen krankheitsbedingten Lebensverkürzung. Eine akute Lebensbedrohung ist also nicht erforderlich. Die Krankheit muss zweitens mit gängigen Verfahren erfolglos therapiert worden sein oder dies von vornherein aussichtslos erscheinen. Drittes und letztes Kriterium ist eine begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Dafür sprechen Forschungsergebnisse, die einen kurativen oder palliativen Erfolg erwarten lassen. Als ausreichend gelten einerseits veröffentlichte Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III bei bereits beantragter Zulassung durch den Hersteller. Die Ergebnisse müssen eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw. einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Ausreichend sind zudem veröffentlichte, zuverlässige und wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zu Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in einem neuen Anwendungsgebiet. Über den voraussichtlichen Nutzen muss in einschlägigen Fachkreisen dabei Einigkeit herrschen.

Ärztliche Risiken

Des Weiteren muss ein Arzt das Medikament verordnen. Diese ärztliche Verordnung kann der Vertragsarzt durch ein normales Kassenrezept tätigen. Ein Arzt ist dahingehend weder arzneimittelrechtlich noch berufsrechtlich gehindert, ein auf dem Markt verfügbares Arzneimittel für eine Therapie einzusetzen, für die es nicht zugelassen ist. Er ist seinen Patienten gegenüber dann aber allein verantwortlich. Das verlangt vom Arzt seine Patienten besonders gründlich aufzuklären. Doch selbst dann haftet er bzw. seine Berufshaftpflicht für die Folgen unbekannter Nebenwirkungen. Und nicht zuletzt muss er bei Fehlen der vom BSG aufgestellten Voraussetzungen einen Regress der Krankenkasse befürchten.

Zumindest legt der Gemeinsame Bundessausschuss seit 2010 – wenn auch überschaubar – in der Anlage IV zur Arzneimittelrichtlinie fest, welche Arzneimittel sich off-label verschreiben lassen. Hilft sie nicht weiter, sollten Patienten sich den Einsatz von ihrer Krankenkasse vorab genehmigen lassen. Bei Ablehnung ist einstweiliger Rechtsschutz beim Sozialgericht zu beantragen. Einige Patienten erlangen erst auf diese Weise einen Leistungsanspruch. Die Chancen dafür stehen gut. Das zeigt nicht zuletzt, dass im Bereich der Onkologie bis zu 60 Prozent der Patienten mit indikationsfremden Medikamenten behandelt werden. Die Behandlung kann dabei im laufenden Verfahren beginnen. Denn die Krankenkasse muss die Kosten für die selbst beschaffte Leistung ersetzen, wenn der Beginn unaufschiebbar war.

Nicht zugelassene Medikamente

Etwas schwieriger ist es, den Einsatz in Deutschland nicht zugelassener Medikamente durchzusetzen. Immerhin erlaubt das Arzneimittelgesetz den notwendigen Import nicht zugelassener Arzneien in der jeweils benötigten Menge, wenn sie im Ausland unter Einhaltung der notwendigen Mindeststandards zugelassen sind. Das BSG hat die Einsatz- und Erstattungsmöglichkeit des sog. No-Label-Use in Anlehnung an den Nikolaus-Beschluss des BVerfG (06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98) in seinem Tomudex-Urteil ausgeweitet (04.04.2006, Az.: B 1 KR 7/05 R). Folgende Voraussetzungen müssen demnach insgesamt vorliegen:

1. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung. Ein fortgeschrittenes Stadium, eine unmittelbare Gefahr oder gravierende Beeinträchtigungen sprechen dafür. Mithin muss ein akuter, zum Weiterleben notwendiger Behandlungsbedarf vorliegen.
2. Für die Erkrankung fehlt eine allgemein anerkannte und dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung. Vorhandene Therapien sind mit den Risiken nicht vereinbar, insb. weil schwerwiegende Nebenwirkungen eintreten.
3. Es gibt eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine zumindest spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Der daran anzulegende Wahrscheinlichkeitsmaßstab ist umso geringer, je schwerer bzw. fortgeschrittener die Krankheit ist.
4. Abgesehen von der fehlenden Zulassung liegen alle weiteren Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Krankenkasse vor.
5. Es liegt eine notstandsähnliche Situation vor, die eine Umgehung des dem Schutz der Krankenversicherten dienenden Zulassungserfordernisses rechtfertigt. Dagegen spricht eine im Inland bereits abgelehnte, zurückgenommene, widerrufene oder ruhend gestellte Zulassung.
6. Der vermutete Nutzen überwiegt im jeweiligen Einzelfall das mutmaßliche Risiko. Positiv hierfür ist die Zulassung in einem anderen EU-Staat.
7. Die Behandlung erfolgt durch einen Facharzt bzw. ebenso qualifizierten Arzt. Dieser muss den Patienten umfassend aufklären und intensiv beobachten sowie dokumentieren. Ein Patient muss ausdrücklich in die Behandlung einwilligen.

Fehlende Zulassung in EU und EWR

Den Compassionate-Use weltweit nicht zugelassener Medikamente regelt seit 2010 § 21 Abs. 2 Nr. 6 des Arzneimittelgesetzes i.V.m. der Arzneimittel-Härtefall-Verordnung. Der Einsatz von Medikamenten ohne Genehmigung bzw. Zulassung erfolgt dabei zusammen mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Er erfolgt kostenlos, allerdings nur an Patientengruppen und nicht an Einzelne. Betroffene müssen unter einer zu einer schweren Behinderung führenden Erkrankung oder lebensbedrohenden Krankheit leiden, die mit einem zugelassenen Arzneimittel nicht zufrieden stellend behandelt werden kann. Ausreichende Hinweise auf die Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels liegen vor. Für dieses wird gerade eine klinische Prüfung durchgeführt. Ansonsten genügt ein gestellter Zulassungsantrag bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA), dem BfArM oder einer für die Zulassung zuständigen Behörde eines Mitgliedstaates. Härtefallanzeigen sind schriftlich an das BfArM zu richten. Dieses hält auf seiner Website – www.bfarm.de – ein Formular dafür bereit.

(GUE)