Krankenkasse braucht zu lange – Therapieantrag gilt als genehmigt

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Jeder, der schon einmal mit einer Krankenversicherung zu tun hatte, weiß, dass es schwierig ist, Leistungen genehmigt zu bekommen oder zustehendes Geld ohne Probleme zu erhalten. Einen solchen Fall mit einer gesetzlichen Krankenkasse hatte in einem aktuellen Urteil das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Kurzzeittherapie genehmigt – danach Langzeittherapie beantragt

Ein Versicherter erhielt von seiner gesetzlichen Krankenkasse einen Bescheid mit Datum vom 07.05.2013, durch den ihm die Übernahme der Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Kurzzeittherapie mit bis zu 25 Sitzungen genehmigt wurde.
Am 11.12.2013 beantragte der Versicherungsnehmer bei seiner Krankenkasse die Umwandlung bzw. Fortführung der Behandlung in einer 25-stündigen Langzeittherapie bei seiner Psychotherapeutin. Dieser Antrag ging am 16.12.2013 bei der Versicherung ein, wobei diese am 17.12.2013 ein medizinisches Gutachten in Auftrag gab, ohne jedoch den Mann darüber zu informieren.

Antrag von Krankenkasse abgelehnt

Am 14.01.2014 erklärte der Gutachter, dass die Voraussetzungen nach § 70 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für die Leistungspflicht einer solchen Therapie des Mannes nicht vorlägen. Daraufhin lehnte die Krankenkasse den Antrag des Versicherten mit Bescheid vom 27.01.2014 ab. Gegen diesen Bescheid legte der Mann Widerspruch ein und verwies auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V, wonach ein Antrag als genehmigt gilt, wenn die Krankenversicherung nicht innerhalb von drei Wochen bzw. bei Einholung eines Gutachtens innerhalb von fünf Wochen über diesen Antrag entscheidet. Mit Widerspruchsbescheid vom 05.05.2014 wies die Krankenkasse den Widerspruch zurück.

Klage des Mannes erfolgreich

Schließlich reichte der Mann Klage beim Sozialgericht (SG) für das Saarland ein und bekam Recht. Die gesetzliche Krankenversicherung wurde verurteilt, die Kosten für die Psychotherapie des Mannes zu übernehmen. Begründet wurde dies einerseits damit, dass die Fünfwochenfrist bereits am 20.01.2014 geendet hat, der Bescheid aber erst am 27.01.2014 ergangen ist, und andererseits damit, dass der Mann über die Einholung eines Gutachtens nicht informiert wurde. Daher gilt der Antrag gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt.

Berufung der Krankenkasse ohne Erfolg

Die Krankenversicherung legte schließlich am 11.09.2014 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) für das Saarland ein, allerdings ohne Erfolg. Die Richter erklärten, dass das SG die Versicherung auf Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V zu Recht zur Kostenerstattung für die Psychotherapie des Versicherungsnehmers verurteilt hat und sie ihm daher 2200 Euro erstatten muss, da dieser die Kosten für die Therapie zwischenzeitlich selbst aufgewendet hatte.

Revision wurde zurückgewiesen

Schließlich legte die Krankenkasse Revision beim Bundessozialgericht (BSG) ein – wieder ohne Erfolg. Die Sozialrichter erklärten, dass der Mann einen Anspruch auf Erstattung seiner Therapiekosten i. H. v. 2200 Euro gegen seine Krankenversicherung habe, da sein gestellter Antrag als genehmigt gilt.

• Seine Therapie lag offensichtlich nicht außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und er durfte die Therapie aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin auch als erforderlich halten.
• Die Krankenkasse entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen und teilte auch keine Gründe für die Verzögerung mit.
• Es wurde ein Gutachten angefordert, der Versicherungsnehmer wurde darüber aber nicht informiert.
• Die Leistung – also die Therapie – war zum Zeitpunkt der Aufnahme der selbstbezahlten Therapie auch noch erforderlich.

Somit musste die gesetzliche Krankenversicherung dem Mann die Therapiekosten i. H. v. 2200 Euro erstatten.

Fazit: Seit Ende 2013 ist in § 13 Abs. 3a SGB V geregelt, dass ein Antrag an eine Krankenkasse dann als genehmigt gilt, wenn nicht innerhalb von drei Wochen, bei Einholung eines Gutachtens nach fünf Wochen, über diesen Antrag entschieden wird – sog. Genehmigungsfiktion.

(BSG, Urteil v. 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R)

(WEI)