Anhang 1 zu Anlage 2 SpFV - (zu § 7 Absatz 2 Nummer 4)Muster des ärztlichen Nachweises über das Ergebnis zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 33 – 34)

<B>Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis<BR/> zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt</B>

Name, Vorname des/der Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch Vorlage
______________________________________________
(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)

Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:

Untauglich

☐

Tauglich

☐

Tauglichkeit befristet bis

☐

Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen

☐

Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich

☐

Hörhilfe erforderlich

☐

Prothesen der Gliedmaßen erforderlich

☐

Begleitperson erforderlich

☐

Nur bei Tageslicht

☐

Beschränkt auf einzelnes und/oder angepasstes Fahrzeug

☐

Beschränkter Bereich

☐

Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage

☐

Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon

Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin


		Name, Vorname des/der Untersuchten

Angaben zu Sehteststelle

Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.

☐ Ja
Name der anerkannten Sehteststelle:
Anschrift der Sehteststelle:

Datum der Untersuchung:

☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner

Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb

Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.

☐ Ja
Name des Hörageräteakustikbetriebes:
Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:

Datum der Untersuchung:

☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner


Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon	Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin