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Krankenkasse muss eine wiederholte stationäre medizinische Reha bei extremem Übergewicht zahlen

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Das SG Mannheim hat eine Krankenkasse verurteilt, dem Kläger eine weitere stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren, nachdem er nach der ersten Reha wieder 25 kg zugenommen hatte. Dies hat erfreulicherweise das SG Mannheim mit Urteil vom 01.08.17 (Aktenzeichen S 9 KR 138/17) entschieden.

Der Fall

Der Kläger litt seit Langem an extremem Übergewicht. Im August 2015 brachte er bei einer Körpergröße von 188 cm ein Gewicht von 206,2 kg auf die Waage, was einem „Body-Maß-Index“ (BMI) von 55,34 kg/m2 entspricht. Im Herbst 2011 hatte er bei einem BMI von damals 40 kg/m2 eine Reha zur Gewichtsreduktion durchgeführt. Ende August 2015 trat er eine von der Krankenkasse bewilligte weitere Reha zur Gewichtsreduktion an. Nachdem er bis Mitte März 2016 sein Gewicht auf 157 kg reduzieren konnte, veranlasste die Krankenkasse auf der Grundlage einer Einschätzung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) die Beendigung der Maßnahme.

Zur Begründung führte die Krankenkasse aus, der Kläger habe in der knapp siebenmonatigen Maßnahme erlernen können, worauf es bei der Gewichtsreduktion ankomme, sodass eine stationäre Rehabilitation nicht mehr notwendig sei. Den Mitte April 2016 vom Kläger gestellten Antrag auf eine weitere Rehabilitationsmaßnahme lehnte die Krankenkasse mit dieser Begründung ab.

Sozialgericht bejaht Anspruch auf eine weitere stationäre Rehabilitationsmaßnahme

Mit seiner Klage hiergegen hatte der Kläger Erfolg. Das SG Mannheim hat die Krankenkasse verurteilt, dem Kläger eine weitere stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren.

Nach Auffassung des Sozialgerichts sei eine solche weitere Maßnahme nach dem Ergebnis der Ermittlungen medizinisch dringend indiziert. Offensichtlich sei es dem Kläger nicht gelungen, die ihm vermittelten Bewältigungsstrategien in seinen Alltag zu integrieren, sodass er wieder 25 kg zugenommen habe. Wegen der besonderen Komplexität des beim Kläger bestehenden Krankheitsbildes seien eine engmaschige Überwachung der Kalorienzufuhr, eine internistische Behandlung, Sport- und Bewegungsangebote sowie eine intensive Psychotherapie erforderlich.

Die nach der letzten stationären Maßnahme durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung sei nicht erfolgreich gewesen. Daher sei eine erneute stationäre Behandlung dringend erforderlich, wobei das Sozialgericht der Krankenkasse nahelegte, im Rahmen ihres Ermessens dieselbe Rehabilitationseinrichtung auszuwählen und eine neunmonatige Maßnahme zu gewähren.

Quelle: Pressemitteilung des SG Mannheim v. 07.08.2018

Im Berufungsverfahren vor dem LSG Stuttgart haben die Beteiligten einen Vergleich geschlossen. Der Kläger bekam von der Beklagten eine psychosomatische Reha von mindestens vier Wochen. 

Fazit

Die Entscheidung des Sozialgerichts Mannheim ist zu begrüßen. Leider ist die Beklagte hier in Berufung gegangen. Der Abschluss eines Vergleichs in der II. Instanz scheint hier nicht so recht nachvollziehbar. Die Krankenkasse sollte nach Auffassung der Autorin auch ein Interesse an der Gesundheiterhaltung Ihrer Versicherten haben, sodass eine erneute stationäre Behandlung über einen längeren Zeitraum in Verbindung mit einer psychosomatischen Behandlung wohl die bessere Lösung gewesen wäre.

Die Autorin ist in den medizin- und sozialrechtlichen Bereichen bundesweit tätig.


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

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