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6 häufige Fehler der Versicherer bei Berufsunfähigkeits-Nachprüfungsverfahren
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Tatsächlich hat der Versicherer (grundsätzlich) das Recht, die Berufsunfähigkeit nach einer ersten Anerkennung jederzeit mit einem sogenannten Nachprüfungsverfahren erneut zu prüfen.
Allerdings machen viele Versicherer hier eine Reihe von Fehlern. Mit einem solchen Fehler kann die Einstellung der Leistung angegriffen werden kann. Er muss dann möglicherweise die BU-Rente weiter bezahlen.
1.) Was darf der Versicherer?
Grundsatz: Fragen und ärztliche Untersuchungen sind erlaubt
Der Versicherer darf das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit überprüfen. Er darf Auskünfte über den Gesundheitszustand und die aktuelle berufliche Tätigkeit verlangen. Er darf auch von dem Versicherten ärztliche Untersuchungen verlangen.
Ausnahmsweise aber nicht zulässig:
Nachfragen oder das Verlangen nach weiteren ärztlichen Untersuchungen können aber ausnahmsweise unwirksam sein, wenn der Versicherer Untersuchungen verlangt, die den Versicherten zusätzlich beeinträchtigen.
Beispiel: zu häufiges Röntgen oder Blutabnehmen
Das ist beispielsweise dann der Fall, wenn die Untersuchungen mit körperlichen Eingriffen, z. B. Blutuntersuchung oder anderen Belastungen wie beispielsweise Röntgenstrahlungen verbunden sind, die dann in kürzerem als medizinisch notwendigen Zeitabständen erfolgen.
In diesem Fall könnten ausnahmsweise eine ärztliche Untersuchung oder Auskünfte verweigert werden. Dies muss allerdings sehr genau geprüft werden, da bei einer Fehleinschätzung der Versicherer zu Recht dann leistungsfrei werden kann, das heißt, er darf zu Recht Zahlungen einstellen. Hier ist unbedingt vorher anwaltlicher Rat einzuholen.
2.) Fehler 1: Nachprüfung bei Befristung rechtswidrig
Nach der Vorschrift des § 173 Versicherungsvertrags-Gesetzes (VVG) kann ein Versicherer auch – allerdings nur einmal – die Leistungen der BU-Rente auf einen bestimmten Zeitraum beschränken. Für diesen Fall darf der Versicherer aber im Zeitraum der Befristung kein Nachprüfungsverfahren durchführen. Dies wäre ein eindeutiger Fehler.
3.) Fehler 2: fehlerhafte Einschätzung, weiterhin kein Vorliegen von 50 % Berufsunfähigkeit
In einem Nachprüfungsverfahren darf der Versicherer die Leistungen nur dann einstellen, wenn er sich auf eine Gesundheitsverbesserung beruft, wenn der Gesundheitszustand sich soweit gebessert hat, dass der Versicherte nicht mehr zu mindestens 50 % berufsunfähig ist. Selbstverständlich kann es hierbei genauso wie bei der Erstprüfung zu Fehleinschätzungen des Versicherers kommen.
Allerdings darf der Versicherer dies nicht tun, wenn er sich um Rahmen eines Anerkenntnisses auf einen Grad von über 50 % festgelegt hat.
4.) Fehler 3: fehlende Umorganisationsmöglichkeit bei Selbstständigen und Firmeninhabern
Dies betrifft nur Selbstständige oder Firmeninhaber. Eine Berufsunfähigkeit eines Selbstständigen kann auch nachträglich entfallen, wenn aufgrund von später eingetretenen Umständen der Selbstständige seinen Betrieb so umgestalten kann, dass er auch mit seiner Erkrankung oder gesundheitlichen Einschränkungen arbeiten kann. Auch hier ist es möglich, dass der Versicherer Fehleinschätzungen unterliegt. Der Versicherte darf nicht zu sogenannten überobligatorischen Maßnahmen verpflichtet werden. Beispielsweise ist eine Umorganisation des Betriebes nicht zulässig, wenn dadurch Mehrausgaben entstehen, die nicht anderweitig ausgeglichen werden können.
5.) Fehler 4: falsche Verweisung
Grundsätzlich darf der Versicherer auch im Nachprüfungsverfahren (sofern eine sogenannte Verweisungsklausel vereinbart wurde) den Versicherten auf eine andere Tätigkeit verweisen. Auch hier ist allerdings zu beachten, dass dies nur möglich ist aufgrund von Tatsachen, die nach der erstmaligen Leistungsprüfung eingetreten sind, z. B. eine spätere Verbesserung des Gesundheitszustandes.
6.) Fehler 5: keine Nachprüfung bei unheilbarer Krankheit
Sofern Sie an einer unheilbaren Krankheit leiden, bei der eine gesundheitliche Verbesserung medizinisch nicht möglich ist, gibt es durchaus gute Chancen, dass ein Nachprüfungsrecht ausnahmsweise sogar ganz ausgeschlossen ist. Hier empfiehlt die Kanzlei Dawood Rechtsanwälte schon bei Ankündigung eines Nachprüfungsverfahrens sich anwaltlichen Rat einzuholen.
7.) Fehler 6: Verstoß gegen das sogenannte „Verbot des Nachschiebens“:
Durch das sogenannte Verbot des Nachschiebens von Gründen ist der Versicherer daran gehindert, im Wege der Nachprüfung den gesamten Sachverhalt nochmals neu aufzurollen und neu zu prüfen.
Leistungseinstellung bei Nachprüfung nur bei neuen Tatsachen möglich:
Der Versicherer darf eine Leistung im Wege des Nachprüfungsverfahrens nur dann einstellen, wenn er sich auf neue, erst nach der ersten Bewilligung entstandene Tatsachen berufen kann. Das kann zum einen eine Verbesserung des Krankheitsbilds oder eine nachträglich eingetretene Veränderung des Berufsbilds sein. Stützt sich der Versicherer bei der Leistungseinstellung bei einem Nachprüfungsverfahren aber auch Tatsachen, die ihm bereits zum Zeitpunkt der ersten Leistungsüberprüfung bekannt waren, so ist die Leistungseinstellung unwirksam.
In einem solchen Fall raten wir Ihnen dringend, das kostenlose Erstberatungsangebot der Kanzlei Dawood Rechtsanwälte anzunehmen.
Die Kanzlei Dawood Rechtsanwälte hat eine große Erfahrung im Versicherungsrecht. Viele zahlreiche erfolgreichen Urteile und Vergleiche konnten bereits erzielt werden.
Je früher Sie in BU-Sachen einen Anwalt befragen, umso besser sind Ihre Chancen.
Nutzen Sie die Möglichkeit einer kostenlosen Erstberatung der Kanzlei Dawood Rechtsanwälte. Rufen Sie an oder schicken Sie eine E-Mail.
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