Aktuelles Urteil des BGH zur Erstattungsfähigkeit der Kosten

(13.04.2017)

Wie der BGH mit Urteil vom 29.03.2017, Aktenzeichen IV ZR 533/15 entschieden hat, kann die private Krankenversicherung verpflichtet sein, die Kosten einer LASIK Operation zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit zu tragen. In dem zugrundeliegenden Rechtsstreit begehrte der Kläger eine Operation, da die Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien bestand. Die Vorinstanzen waren der Ansicht, dass es bei dieser Fehlsichtigkeit bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur dann gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Das eingeholte Sachverständigengutachten hatte hierzu ausgeführt, dass 30 bis 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig seien. Von einer pathologischen Myopienach internationalem Standard würde erst ab einem Wert von -6 Dioptrien gesprochen werden. Zudem sei es für den Kläger möglich, eine Brille zu tragen. Das Gericht der Vorinstanzen hatte ausgeführt, dass dies zumutbar sei. 

Der Bundesgerichtshof hat in dem hier zitierten Urteil nun festgestellt, dass es für den Krankheitsbegriff im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenkassen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankomme. Der kann davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Leben und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören. Der Versicherungsnehmer kann von dem Vorliegen einer bedingungsmäßigen Krankheit ausgehen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Der Sachverständigengutachter hatte die Korrekturbedürftigkeit der bei dem Klägervorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für die Behandlung bejaht. 

Zudem hat das Gericht daraufhin gewiesen, dass die Notwendigkeit der geplanten ärztlichen Behandlung nichtalleine wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsenverneint werden kann. Der BGH führte aus, dass das Tragen seiner Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstelle. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden und die vereinbarten Versicherungsbedingungen führten an keiner Stelle aus, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinischen notwendigen Heilbehandlung davon abhängen soll, ob dauerhaft ein Hilfsmittel zur Verfügung stehe, welches geeignet ist, den anormalen Körperzustand auszugleichen. 

Nach alledem stehen die Chancen für privatversicherte Patienten bei dem Vorliegen einer entsprechenden Fehlsichtigkeit gut, dass die Krankenversicherung verpflichtet ist, die Kosten für eine LASIK Operation zu erstatten. 

Gerne überprüfen wir unverbindlich Ihren Fall. 

Julia Fellmer

Rechtsanwältin