BGH zur Unwirksamkeit von Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen

Der Bundesgerichtshof hat sich in seinem Urteil vom 10.07.2024 – IV ZR 129/23 – erneut mit den Anforderungen an Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen auseinandergesetzt. Diese Entscheidung stärkt zu Recht die Position von Versicherungsnehmern. Im folgenden Blog erkläre ich den Hintergrund des Falls und dessen Bedeutung für Versicherungsnehmer.

Hintergrund des Falls

In diesem Verfahren ging es um eine Auseinandersetzung zwischen zwei Versicherern, die sich über die Kosten einer Krankenhausbehandlung stritten. Der Versicherungsnehmer hatte sowohl eine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen und besaß zudem eine Kreditkarte mit einer weiteren Auslandskrankenversicherung als Zusatzleistung. Eine der Versicherungen übernahm die Kosten einer Diabetes-Behandlung während eines USA-Aufenthalts und forderte anschließend die hälftige Erstattung von der anderen Versicherung. Diese lehnte jedoch mit Verweis auf eine Ausschlussklausel ab, welche Leistungen "bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand" ausschloss.

Grundsätze zur Transparenz von Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen

Der BGH entschied, dass die Versicherung sich nicht auf diese Ausschlussklausel berufen könne. Er stellte klar, dass Ausschlussklauseln in Krankenversicherungsverträgen dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unterliegen.

Ausschlussklauseln, die den Versicherungsschutz einschränken, müssen so formuliert sein, dass der Versicherungsnehmer die damit verbundenen Einschränkungen klar erkennt und den Umfang des verbleibenden Versicherungsschutzes nachvollziehen kann. Entscheidend ist dabei, was der durchschnittliche Versicherungsnehmer eines solchen Vertrags verstehen würde. Der Versicherungsnehmer muss in der Lage sein, den Leistungsumfang seiner Versicherung ohne rechtliche Beratung zu erfassen.

Unwirksamkeit der Ausschlussklausel – Die Begründung

Der Bundesgerichtshof erklärte die im vorliegenden Fall verwendete Ausschlussklausel für unklar und intransparent.

Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer war es nicht ersichtlich, unter welchen Umständen die Versicherung keine Leistungen erbringen würde. Er konnte nur schwer beurteilen, welche gesundheitlichen Einschränkungen zu einem Ausschluss führen könnten. Zwar versteht er aus der Klausel noch, dass der Begriff „medizinischer Zustand“ nicht synonym für einen allgemeinen gesundheitlichen Zustand verwendet wird, der entweder gut oder schlecht sein kann. Stattdessen wird deutlich, dass eine Krankheit im engeren Sinne gemeint ist – ein objektiv festgestellter, abweichender körperlicher oder geistiger Zustand, der eine signifikante Beeinträchtigung der Funktionen mit sich bringt.

Die Klausel definiert jedoch nicht eindeutig, welche medizinischen Zustände zu einem Ausschluss führen. Stattdessen wird lediglich eine nicht abschließende Liste von Beispielen aufgeführt, die dem Versicherungsnehmer keine ausreichende Klarheit darüber gibt, welche weiteren Zustände vom Ausschluss erfasst sein könnten.

Zudem bleibt unklar, in welchem Umfang die Versicherung von der Leistungspflicht befreit sein soll. Aus diesem Grund wurde die Ausschlussklausel als intransparent und unwirksam eingestuft.

Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen – wir beraten Sie

Für Versicherungsnehmer ist dieses Urteil ein positiv. Es kommt immer häufiger vor, dass Versicherer sich auf Ausschlussklauseln berufen, um ihre Leistungspflicht zu umgehen. In solchen Fällen ist es ratsam, die Klausel von einem Rechtsanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen. Wenn sich Unklarheiten oder intransparente Formulierungen ergeben, kann es sich lohnen, die Versicherung damit zu konfrontieren und den Anspruch auf Schadensregulierung notfalls gerichtlich durchzusetzen.

Als erfahrene Rechtsanwälte für Versicherungsrecht stehen wir Ihnen gerne zur Seite. Sollte Ihre Versicherung die Regulierung verweigern oder sich auf eine Ausschlussklausel berufen, zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren.