Der Vertragsarzt als Subunternehmer des Krankenhauses?

In jüngerer Zeit praktizieren niedergelassene Vertragsärzte vermehrt ein Modell der Kooperation mit Krankenhäusern, das anders als etwa der Belegarzt und die seit 2007 erleichterte Teilanstellung des Vertragsarztes im Krankenhaus gesetzlich nicht ausdrücklich vorgesehen ist: Ein Vertragsarzt (bspw. Orthopäde) verpflichtet sich in einem freien Dienstvertrag, ambulante oder stationäre Operationen im Krankenhaus durchzuführen. Als Gegenleistung erhält er einen vergleichsweise attraktiven Anteil an der mengenmäßig nicht begrenzten Krankenhaus-Vergütung. Der Vorteil der Klinik: Sie spart Personalkosten und erhält einen zuverlässigen Einweiser. Die "unechte" oder "systematische Konsiliararzttätigkeit" geht allerdings weit über eine bloße Mitbehandlung im Einzelfall hinaus.

Neben diversen Detailproblemen solcher Verträge, die eine berufswidrige Überweisungsbindung gegen Entgelt beinhalten können, werden diese in der Rechtsprechung jetzt grundsätzlich in Frage gestellt. So ist nach Auffassung des LSG Sachsen (Urteil v. 30.4.08 – L 1 KR 103/07) ein Krankenhaus, das ambulante OP-Leistungen nach § 115 b SGB V kooperativ durch einen niedergelassenen Vertragsarzt im Krankenhaus durchführen lässt, nicht berechtigt, diese Leistungen nach AOP-Vertrag abzurechnen. Dies ergebe sich auch aus dem Sinn und Zweck des Rechts der GKV, wonach zentrale Krankenhausleistungen grundsätzlich nur durch eigenes Personal des Krankenhauses erbracht werden dürften. Überdies sehe das Krankenhausrecht des Bundes die Hinzuziehung niedergelassener Ärzte im Rahmen stationärer Behandlung nur ausnahmsweise für ergänzende oder unterstützende Leistungen vor. Die Delegation der gesamten ärztlichen Behandlung auf selbständige Dritte sei davon nicht erfasst. Schließlich sei ein Vertragsarzt, der ambulante Operationen durchführt, immer auf die vertragsärztliche Gesamtvergütung zu verweisen.

Von der höchst umstrittenen (nicht rechtskräftigen) Entscheidung des LSG Sachsen wären nicht nur ambulante Leistungen des vertragsärztlichen "Subunternehmers" nach § 115 b SGB V, sondern gerade auch solche im stationären Bereich betroffen. Unter dem Damoklesschwert der Nichtigkeit wegen Gesetzesverstoßes stünden auch die aktuell viel beworbenen Kooperationsvorhaben im Rahmen der speziellen Ambulanzleistungen nach § 116 b SGB V. Einige Krankenhäuser kaufen diese Leistungen (bspw. Koloskopien im Rahmen onkologischer Diagnostik) schon bei Vertragsärzten ein. So sollen sie durch den Hinzuverdienst außerhalb des vertragsärztlichen Budgets gleichsam befriedet werden

Einigkeit besteht unter Experten in der Sache immerhin darüber, dass die auf dem Prüfstand stehende "systematische Konsiliararzttätigkeit" den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses nicht erweitern oder umgehen darf. Außerdem könnte sich in der Tat die Vergütungsverschiebung zwischen den Sektoren verbieten, die bei diesen Verträgen vom System des AOP-Vertrags nebst § 115 b SGB V abweicht. Das Problem stellt sich noch schärfer bei § 116 b SGB V, mit welchem der Gesetzgeber (anders als in § 115 b Abs. 5 SGB V) ein einheitliches und gesondertes Budget für die ambulanten GKV-Leistungen Niedergelassener und der Krankenhäuser nicht einmal anstrebt.

Ein generelles Verbot weitergehender Delegation der krankenhausärztlichen Behandlung auf niedergelassene Ärzte auf dem ambulanten wie stationären Sektor lässt sich hingegen dem GKV- und Krankenhausrecht nicht ohne weiteres entnehmen. Auf die Revisionsentscheidung des BSG (B 1 KR 13/08 R) und deren Begründung darf man gespannt sein. Einstweilen ist Vorsicht bei der Gestaltung von entsprechenden Kooperationsverträgen geboten.

Rechtsanwalt Holger Barth

Fachanwalt für Medizinrecht

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