Fallstricke beim Wechsel von PKV in GKV – immer zum Anwalt

Der Weg von PKV in GKV 

Der Weg von der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird nicht selten im Internet als mühelos und unproblematisch bezeichnet. Einfach eine Beschäftigung bei einem befreundeten Unternehmer aufnehmen und schon ist der Wechsel von PKV in GKV vollzogen. Aber der „Teufel steckt im Detail“! Der Wechsel von PKV in GKV ist mit Fallstricken und Hürden behaftet, die ein Laie nur schwer beurteilen kann. So führt die Begründung eines Arbeitsverhältnisses neben der weiter bestehenden Selbständigkeit regelmäßig nicht zur Begründung einer Mitgliedschaft in der GKV. 

Das aktuelle Urteil zu Wechsel von PKV in GKV

Das Sozialgericht Gelsenkirchen (SG) hat mit Urt. v. 5.11.2021, Az. - S 17 KR 903/18 -, ein Arbeitsverhältnis für den Wechsel von PKV in GKV als nicht ausreichend eingestuft.

„(…) Auch nach dem Beginn des Beschäftigungsverhältnisses blieb der Kläger versicherungsfrei. Die Versicherungsfreiheit ergibt sich aus § 6 Abs. 3a S. 1, 2 SGB V. Danach sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren.,(…)“

Hinweis des Experten für Sozialversicherungsrecht:

Das SG hatte einen in der Praxis typischen Fall zu bewerten. Der Kläger war lange selbständig und in der PKV krankenversichert. Später gab er diese Selbständigkeit auf und begründete ein echtes und tatsächlich gelebtes Arbeitsverhältnis. Kurz nach Beginn der Beschäftigung erkrankte der Kläger schwer. Daraufhin überprüfte die gesetzliche Krankenversicherung, ob die Mitgliedschaft wirksam zu Stande gekommen ist. Es wurde festgestellt, dass die gesetzliche Krankenversicherung zu Unrecht begründet wurde und forderte die Leistungen von ca. 31.000 € zurück.

Das SG prüfte alle gesetzlichen Möglichkeiten und kam jedoch zu dem Ergebnis, dass der Kläger tatsächlich keine gesetzliche Krankenversicherung begründen konnte. 

Zunächst war der Wechsel durch das Alter des Klägers ausgeschlossen. Nach Vollendung des 55. Lebensjahres ist ein Wechsel von PKV in GKV nur noch in engen Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall lag auch nicht dadurch vor, dass der Kläger im Ausland eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung unterhielt. Auch der Umstand, dass seine private Krankenversicherung auf eine maximale Höhe von 20.000 € begrenzt war, führte nicht zu einem gesetzlichen Versicherungsschutz. Schließlich fiel dem Kläger zur Last, dass er seine private Krankenversicherung nicht gekündigt hatte. Bei Kündigung der PKV hätte der Kläger womöglich in die gesetzliche Auffangversicherung eintreten können.

Es kommt entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. 

Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten. 

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