Krankenkasse lehnt Antrag auf Mutter-Kind-Kur zu spät ab: So setzen Eltern den Kurantrag durch

Tipps für die Beantragung einer Mutter-Kind-Kur

Wer eine Mutter-Kind-Kur plant, darf sich auf Vorbeugung und Erholung freuen. Doch unmittelbar vor der Kur droht zusätzlicher Stress in Form der Antragstellung bei der Krankenkasse. Dies erfordert die umfangreiche Einholung medizinischer Unterlagen und kostet Zeit. Auch und gerade in Bezug auf die anschließende Entscheidungsfindung der Kasse.

In diesem Kontext hilft § 13 Abs. 3a SGB V: Lässt sich die Krankenkasse bei der Entscheidung zu viel Zeit, droht die sog. Genehmigungsfiktion.

Was ist eine Mutter-Kind-Kur?

Eine Mutter-Kind-Kur ist kein Urlaub! Vielmehr geht es um medizinisch indizierte Therapien und Anwendungen, die zu einem individuellen Behandlungs- und Rehaprogramm zusammengefasst werden. Während die Mütter die verordneten Gesundheitsmaßnahmen wahrnehmen, werden die Kinder in altersgerechten Gruppen betreut und gefördert. Soweit auch für die Kinder ein ärztliches Attest vorliegt, werden sie zudem entsprechend der Verschreibung behandelt.

Verfahren der Antragstellung bei der Mutter-Kind-Kur

Bei Mutter-Kind-Kuren handelt es sich um Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Demzufolge muss auch ein Antrag auf Bewilligung bzw. Kostenübernahme gestellt werden:

1. Zunächst muss ein (Haus-)Arzt in einem ärztlichen Attest die medizinische Notwendigkeit der ins Auge gefassten Maßnahme bestätigen. Schließlich sind Mutter-Kind-Kuren Pflichtleistungen der Krankenversicherungen und werden nicht beliebig gebilligt.
2. Anschließend muss das Attest mitsamt der sonstigen Antragsunterlagen bei der Krankenkasse eingereicht werden.

Fingierte Genehmigung bei versäumter Frist durch Krankenkasse

Über diesen Antrag hat die Krankenversicherung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V zügig zu entscheiden.

• Grundsätzlich beläuft sich die Frist auf drei Wochen nach Antragseingang.
• Wird allerdings eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt, verlängert sich die Frist ausnahmsweise auf fünf Wochen.

Kann die Krankenversicherung diese Fristen nicht einhalten, ist sie dazu verpflichtet, der Versicherten dies unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die jeweilige Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Mit anderen Worten: Lässt die Krankenversicherung die einschlägige Frist um nur einen Tag verstreichen, gilt die beantragte Mutter-Kind-Kur als genehmigt.

Kostenerstattung durch die Krankenkasse beantragen

Hat die Krankenversicherung die Bearbeitungsfrist nicht eingehalten, steht der Versicherten daraus resultierend das Recht zu, die begehrte Leistung selbst zu beschaffen und die dabei angefallenen Kosten von der Versicherung ersetzt zu verlangen. Dafür müssen jedoch folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Zunächst muss auf Seiten des Versicherten ein Natural-Leistungsanspruch bestehen.
2. Zudem muss sich der Versicherte die Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschafft haben und durch die Selbstbeschaffung wirksam mit den Kosten belastet worden sein: Der Erstattungsanspruch greift allerdings nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch ein, wenn der Versicherte „nur“ die Kostenübernahme für eine noch nicht beschaffte Leistung oder Maßnahme verlangt.
   
   Alles andere würde schließlich mittellose Versicherte gegenüber solchen Versicherten, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können, in ungerechtfertigter Weise schlechterstellen und damit gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen (BSG, Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R).
3. Die selbstbeschaffte Leistung muss auch erforderlich gewesen sein: Dies bedeutet nach Ansicht des Bundessozialgerichts eine Beschränkung auf subjektiv für die Berechtigte erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R). Es kommt also lediglich darauf an, ob die Berechtigte die Leistung oder Maßnahme vernünftiger Weise für erforderlich halten durfte.