Krankenkasse muss zügig über Antrag entscheiden – andernfalls gilt Antrag als bewilligt

Krankenkasse hat maximal drei bis fünf Wochen Zeit, um über Antrag zu entscheiden

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 1, 2, 3, 5 und 6 SGB V).

Wenn Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet, gilt Antrag als genehmigt

§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V knüpft den Eintritt der Genehmigungsfiktion an eine „Entscheidung“ der Krankenkasse. Der bloße Wortlaut stellt dabei nicht klar, ob es alleine auf den Tag der Erstellung des Bescheides oder auf den tatsächlichen Zugang beim Betroffenen ankommt. Der Sinn und Zweck der Norm kann jedoch nur auf Letzteres abzielen. So setzt eine Entscheidung ihrem Wortsinn schon voraus, dass damit der Erlass eines bindenden Bescheides und damit eines Verwaltungsaktes gemeint ist. Die Vorschrift dient maßgeblich der Rechtssicherheit des Antragstellers, nicht der Behörde. Rechtssicherheit kann ein Betroffener nur dann bekommen, wenn auf dessen Kenntnis einer Entscheidung abgestellt wird. Sie wird gerade dann nicht geschaffen, wenn die tatsächliche Absendung einer Entscheidung nach deren Erstellung in den Händen der Behörde verbliebe (vgl. hierzu auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 – S 6 KR 339/13).

Maßgeblich ist der Zugang des Ablehnungsbescheids

Nach § 39 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) wird ein Verwaltungsakt demjenigen gegenüber, für den er bestimmt ist, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Nach § 39 Abs. 2 SGB X gilt ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen.

Krankenkasse muss Zugang des Ablehnungsbescheids beweisen

In diesem Sinne aber bestehen schon dann „Zweifel“, wenn der Adressat den Zugang – schlicht – bestreitet. Verlangt man vom Adressaten eines angeblich nicht eingetroffenen einfachen Briefes mehr als ein schlichtes Bestreiten, das Schreiben erhalten zu haben – etwa das substantiierte Vorbringen von Umständen, die ein Abweichen von der „Erfahrung des täglichen Lebens“ rechtfertigen, dass eine gewöhnliche Postsendung den Empfänger erreicht, bedeutet dies eine Überspannung der an den Adressaten zu stellenden Anforderungen. Denn ihm ist im Regelfall schon aus logischen Gründen nicht möglich, näher darzulegen, ihm sei ein per einfachem Brief übersandtes Schreiben nicht zugegangen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.07.2007 – B 13 R 4/06 R).

Fazit

Sofern die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheiden hat, kann der Versicherte sich die Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse muss dann die Kosten erstatten. Sofern innerhalb der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist kein Bescheid beim Versicherten eingetroffen ist, hat die Krankenkasse nicht rechtzeitig entschieden.