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Sozialrecht - Bearbeitungsfristen der gesetzlichen Krankenkassen

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Zwischen den Krankenkassen und den Versicherten entsteht immer wieder Streit, welche medizinischen Leistungen von der Krankenkasse zu bezahlen sind. Die Krankenkassen argumentieren nicht selten mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit. Die Krankenkassen prüfen dabei regelmäßig mit Hilfe des medizinischen Dienstes (MDK), ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig ist.

Zur Frage der Kostenerstattung für eine radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT) hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (LSG) dem Kläger mit Urteil vom 02.03.2017, – L 5 KR 277/16 Recht gegeben:

„(…) Der Kläger konnte aufgrund der Empfehlung durch Dr. … die Behandlung für geeignet und erforderlich halten. Ihm musste nicht von vornherein klar sein, dass die begehrte Leistung außerhalb der Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs liegt. (…) Die hier beantragte Leistung ist daher nicht ausnahmslos aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Da die beantragte Leistung von den behandelnden Ärzten befürwortet wurde, durfte der Kläger sie für erforderlich halten; Anzeichen für einen Rechtsmissbrauch liegen insoweit nicht vor. (…)“

Hinweis des Anwalts für Sozialrecht:

Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme notwendig wird, beträgt die Frist fünf Wochen nach Antragseingang. Kann die Krankenkasse die genannten Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V).

In der Praxis stellen sich hier regelmäßig zwei Probleme. Zum einen wird von der Krankenkasse oft mit einer fehlenden Antwort des MDK argumentiert. Zum anderen werden nur die Leistungen erstattet, die bei rechtzeitiger Entscheidung objektiv erforderlich waren. Das LSG hat dazu entschieden, dass die Krankenkasse den Grund und die Dauer des Bestehens des Hindernisses genau bezeichnen muss. Allgemeine Hinweise auf eine fehlende Reaktion der Gutachter genügen keinesfalls. Zudem wird vom LSG darauf abgestellt, ob die beantragten Leistungen aus Sicht des Antragstellers (also subjektiv) erforderlich waren. Die Revision wurde zugelassen.

Es kommt entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.

Wir helfen Ihnen gerne – bundesweit.


Rechtstipp vom 23.03.2017
aus der Themenwelt Sozialversicherungen und den Rechtsgebieten Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

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