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Unter welchen Voraussetzungen muss eine private Krankenversicherung jemanden aufnehmen

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Pflicht für jedermann, krankenversichert zu sein

In Deutschland ist es gesetzlich festgeschrieben, dass alle Personen, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, einen Krankenversicherungsvertrag abschließen müssen. Diese Pflicht gilt lediglich nicht für automatisch gesetzlich Krankenversicherte, nämlich alle Angestellten bis zu einer gewissen Einkommensgrenze und nicht für Beamte und Asylbewerber.

Pflicht für Krankenversicherungsunternehmen

Aus diesem Grund hat das Gesetz (§ 193 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz, im Folgenden abgekürzt VVG) alle Krankenversicherer verpflichtet einen Krankenversicherungsvertrag abzuschließen. Zumindest muss der Krankenversicherer eine Versicherung nach dem sogenannten Basistarif anbieten.

Anders formuliert: Die privaten Krankenversicherer sind verpflichtet, alle Personen aufzunehmen, die nicht bereits anderweitig krankenversichert sind.

Leistungen

Auch gesetzlich geregelt sind die Mindestleistungen, die ein privater Krankenversicherer im Wege des sogenannten Basistarifs anbieten muss. Dies ergibt sich aus dem § 152 Versicherungsaufsichtsgesetz (Abkürzung: VAG). Ebenfalls gesetzlich geregelt ist, dass der Krankenversicherer für Vorerkrankungen weder einen Risikozuschlag noch einen Leistungsausschluss vereinbaren darf.

Zum Schutze der Versicherten hat das Gesetz auch die monatlichen Beiträge zur Krankenversicherung auf Höchstbeiträge begrenzt (§ 152 Abs. VAG).

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein.

Nachteilig dabei ist, dass die Versicherten keinen Anspruch auf direkte Übernahme von Krankheitsleistungen haben. Die privaten Versicherer müssen dem Kunden die Kosten nach erfolgter ärztlicher Behandlung erstatten.

Darf das Krankenversicherungsunternehmen Anträge ablehnen?

Die Kanzlei Dawood vertritt eine Mandantin, bei der eine private Krankenversicherung (Hallesche Krankenversicherung) den Vertragsabschluss von der Zusendung sowohl einer zahnärztlichen Untersuchung als auch einer weiteren ärztlichen Untersuchung abhängig gemacht hat.

Wir sind der Ansicht, dass das Verhalten des Krankenversicherers der eindeutigen gesetzlichen Pflicht, festgelegt in § 193 Abs. 5 Satz 1 VVG, widerspricht. In Satz 4 des § 193 Abs. 5 VVG heißt es auch ausdrücklich, dass der Antrag nur dann abgelehnt werden darf, wenn der Antragsteller den Versicherer bedroht, arglistig getäuscht oder vorsätzlich Dinge verschwiegen hat.

Die Ablehnung des Krankenversicherers den Vertrag abzuschließen, solange keine ärztlichen Untersuchungsberichte vorgelegt werden, wurde in zwei Entscheidungen von Oberlandesgerichten gebilligt, unter anderem vom Oberlandesgericht Köln (VersR 2013, 490).

Die Entscheidung des OLG Köln betrifft jedoch einen Sonderfall. Das OLG Köln hat ausgeführt, dass der Krankenversicherer nicht in jedem Fall, oder einfach willkürlich, ärztliche Untersuchungsberichte anfordern darf. In dem Fall, den das OLG Köln zu beurteilen hatte, hat es die Anforderung von Untersuchungsberichten als gerechtfertigt angesehen, weil der dortige Kläger nachweislich vier Jahre ohne jegliche Krankenversicherung war und deshalb der Verdacht bestand, dass der dortige Kläger schon vier Jahre zahnärztlich nicht mehr behandelt wurde. Es sei ein sogenannter Behandlungsstau zu befürchten. In diesem vorliegenden Sonderfall, so befand das OLG Köln, würde das Interesse des Krankenversicherers an weiteren ärztlichen Auskünften überwiegen.

Nicht nachvollziehbar ist, weshalb in der Literatur einzelne Kommentare die Entscheidung des OLG Köln falsch widergeben und behaupten, dass OLG Köln habe es gebilligt, dass der Krankenversicherer in jeden Fall den Vertragsabschluss ohne Übergabe eines ärztlichen Untersuchungsberichts verweigern darf. Dies ist der Entscheidung des OLG Köln nicht zu entnehmen. Grundsätzlich sind wir jedoch der Ansicht, dass auch in einem solchen Ausnahmefall der Vertragsabschluss nicht von der Übergabe eines ärztlichen Untersuchungsberichts abhängig gemacht werden darf. Dies widerspricht dem eindeutigen Gesetzeswortlauf.

Was können wir für Sie tun?

Wir werden gerne Ihre Unterlagen prüfen und Ihnen eine erste kostenlose Einschätzung geben, ob die Ablehnung Ihrer Krankenversicherung gerechtfertigt war oder nicht.

Kontaktieren Sie uns telefonisch oder schicken Sie uns eine E-Mail! 

Sofern eine Rechtsschutzversicherung besteht, holen wir für Sie kostenlos eine Deckungszusage ein. in der Regel übernimmt die Rechtsschutzversicherung die Kosten.


Rechtstipp vom 30.05.2018
aus der Themenwelt Private Versicherungen und dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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