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Darf die Pflegekasse die Pflegestufe aberkennen oder absenken?

aus den Rechtsgebieten Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

Viele Betroffene kennen es: Nachdem die Pflegekasse eine Pflegestufe zuerkannt hat, erhält man plötzlich einen Bescheid, mit dem die Pflegestufe abgesenkt oder gar aberkannt wird. Es handelt sich um eine Situation, die die Betroffenen und deren Angehörigen vor große Herausforderungen stellt. Denn oft kann ohne die Leistung der Pflegekasse eine angemessene Pflege nicht gewährleistet werden.

Was ist in dieser Lage zu beachten?

Wenn die Pflegekasse eine Pflegestufe auf unbestimmte Dauer zuerkannt hat, kann eine Absenkung oder Aberkennung nur unter ganz engen Voraussetzungen erfolgen, nämlich:

1) bei erheblicher tatsächlicher Senkung des Pflegebedarfs,

2) nur für die Zukunft und

3) nur wenn die Pflegekasse die Verfahrensvorschriften beachtet.

In der Praxis wird häufig darüber im Gericht gestritten. Den größten Konfliktstoff bietet dabei die erste Voraussetzung – die erhebliche tatsächliche Senkung des Pflegebedarfs beispielsweise wegen Änderungen im Gesundheitszustand des Betroffenen. Hier trägt die Pflegekasse die volle Nachweispflicht über die Pflegesituation, und zwar sowohl hinsichtlich des früheren Pflegebedarfs als auch hinsichtlich des neuen – geänderten – Pflegebedarfs.

Wichtig ist in einer solchen Situation für die Betroffenen Folgendes:

Sobald die Pflegekasse erkennen lässt, dass sie eine Absenkung prüft, sollte man anwaltlichen Rat einholen, um frühzeitig die Fakten über die Pflegesituation zu sichern. Ferner wird der Anwalt prüfen, welche prozessualen Schritte einzuleiten sein werden, um einen Rechtsverlust zu verhindern.

Die Praxis hat gezeigt, dass in vielen Fällen auch einstweiliger Rechtsschutz vor den Sozialgerichten ein Erfolg versprechendes Mittel sein kann, um den Betroffenen vorläufig zu helfen und die Pflege zu sichern.

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            Rechtsanwältin Dr. Blagovesta Kassabova (Kanzlei Kassabova) Rechtsanwältin Dr. Blagovesta Kassabova

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