Drehadapter für Beinprothese ist Kassenleistung - Hilfsmittel

Patientinnen und Patienten in den Gesetzlichen Krankenkassen benötigen oftmals sogenannte Hilfsmittel, die den Alltag erleichtern oder die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft überhaupt erst ermöglichen, wie z. B. Rollstühle, Hörgeräte, Orthesen oder Prothesen.

Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Prothetik

Bei einer Prothesenversorgung verhält es sich zumeist so, dass der Patient mit der vom behandelnden Arzt ausgestellten Verordnung über die gewünschte Prothese in ein Sanitätshaus seines Vertrauens geht. Dort werden neben der Abdrucknahme auch die entsprechenden Prothesenpassteile, u. a. Schaft, Kniegelenk (z. B. C-Leg, Rheo Knee, Genium oder Kenevo) und passender Fuß ausgewählt und dann wird der Kostenvoranschlag samt Verordnung hierüber bei der Krankenkasse des Patienten eingereicht.

Bislang weigerten sich jedoch einige Krankenkassen auch die Kosten für einen Drehadapter für die gewünschte Prothese zu übernehmen. Diese Position im Kostenvoranschlag wurde dann einfach von den Kassen aus dem Kostenvoranschlag gestrichen. Für den Prothesenträger ermöglicht der Drehadapter eine vom Prothesenschaft unabhängige Rotation des Unterschenkels.

Stand der Technik

Gesetzlich Krankenversicherte haben nach der ständigen Rechtssprechung des Bundessozialgerichts Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach dem Stand der Technik, die die Behinderung im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen zum Ausgleich bringen (BSG B 3 KR 20/04 R).

Das Sozialgericht Oldenburg hat angesichts der vom Bundessozialgericht aufgestellten Maßstäbe nunmehr entschieden, dass auch ein Drehadapter für eine Beinprothese als Hilfsmittel i.S. des § 33 SGB V anzusehen ist.

Eine AOK wurde dabei verurteilt, einem beinamputierten Versicherten mit einem Drehadapter für sein vorhandenes C-Leg (Hersteller: Otto Bock Duderstadt) zum Preis von etwa 460,00 € zu versorgen. Der Drehadapter ermöglicht eine vom Prothesenschaft unabhängige Rotation des Unterschenkels. Das Gericht vertrat in dem Verfahren die Auffassung, dass dies als „wesentlicher Gebrauchsvorteil“ und nicht als „zusätzlicher Komfort“ anzusehen ist. Entscheidend sei hierbei der individuelle Nutzen des Patienten durch den Einsatz des Hilfsmittels und dessen Vorteile bei den alltäglichen Bewegungsabläufen. Es ginge zudem nicht um bloßen Komfort, sondern um die technische Nachbildung einer Funktionseigenschaft des gesunden Beines. (SG Oldenburg Az. S 6 KR 160/13 rechtskräftig)

Fazit

Die Krankenkassen haben auch weiterhin einzelne Passteile einer Prothese zu bewilligen, wenn diese dem Stand der Technik entsprechen und dem Versicherten einen erheblichen Gebrauchsvorteil im täglichen Leben bieten.

Hinweis

Auch wenn der von der Krankenkasse ausgestellte Bescheid zunächst die Bewilligung der gewünschten Prothesenversorgung ausspricht, so enthält dieser Bescheid dann doch durch die Verweigerung einzelner Positionen eine Teilablehnung. Dies ist aber für den Versicherten auf den ersten Blick nicht ersichtlich.

Tipp

Es empfiehlt sich daher auch, nach einer von der Krankenkasse ausgesprochenen Bewilligung zunächst Rücksprache mit dem Orthopädietechniker des Sanitätshauses zu halten, um in Erfahrung bringen zu können, ob auch wirklich alle beantragten Positionen bewilligt worden sind. Ist dies nicht der Fall, sollte der Betroffene entsprechend gegen den erlassenen Bescheid vorgehen und Widerspruch gegen diesen einlegen.

Die Autorin ist in den medizinrechtlichen Bereichen der Orthetik und Prothetik bundesweit tätig.