Erstattung höherer Arztkosten durch PKV

Streit mit Privater Krankenversicherung wegen höherer Arztrechnung

Bisweilen kommt es zum Zwist zwischen Privatversicherten und ihrer Privaten Krankenversicherung, wenn die Arztrechnung zur Erstattung bei der Versicherung eingereicht wird. Nicht selten verweigert die PKV die Übernahme höherer Arztkosten und verweist darauf, dass sie nur solche Arztrechnungen erstattet, die maximal einen Gebührensatz von 2,3 zugrunde legt. Höher ausfallende Arztkosten aufgrund eines höheren Gebührensatzes seien nicht erstattbar, so die pauschalen Aussagen mancher Privaten Krankenversicherungen. „Doch diese Behauptung trifft oftmals nicht zu“, sagt unser Rechtsanwalt und Spezialist für Versicherungsrecht Ilja Ruvinskij von KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ Anwaltskanzlei.

Die Arztkosten für privatärztliche Leistungen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für medizinisch notwendige Behandlungen erbracht werden, richten sich nach der Gebührenordnung für

• Ärzte (GOÄ),
• Zahnärzte (GOZ) und
• Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP).

Die Arztrechnung wird maßgeblich von den Behandlungskosten multipliziert mit dem Gebührensatz bestimmt. Während die Behandlungskosten in den genannten Gebührenordnungen festgelegt sind, kann der Gebührensatz variieren. Er hängt von der Schwierigkeit und Zeitaufwändigkeit der Behandlung ab.

Rechnet ein Arzt für die Behandlungskosten mit einem Gebührensatz von über 2,3 ab, weigern sich manche Private Krankenversicherungen die Aufwendungen zu erstatten. Dies müssen Sie als Privater Krankenversicherungsnehmer nicht tatenlos erdulden, wie ein Urteil des OLG Köln vom 14.1.2020 – 9 U 39/19 zeigt. Sollte sich Ihre PKV ebenfalls querstellen, nehmen Sie gern unsere Hilfe in Anspruch. Unsere kostenlose Erstberatung von KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ Anwaltskanzlei ist unverbindlich für Sie und werktäglich unter 0221 6777 00 55 erreichbar. Alternativ können Sie unser Kontaktformular nutzen oder uns eine E-Mail an kontakt@anwalt-kg.de schreiben.

OLG Köln auf der Seite der Versicherten

In einem vor dem OLG Köln verhandelten Fall klagte ein Privatversicherte gegen seine PKV, nachdem diese sich weigerte, die eingereichte Arztrechnung zu erstatten. Die PKV monierte die zu hohe Arztrechnung, die durch einen über 2,3 liegenden Gebührensatz entstand. Das OLG Köln erteilt dieser pauschalen Aussage eine Absage und betont, dass es auf die Bestimmungen des gewählten Tarifs vom Versicherten ankomme. Die Pflicht zur Erstattung für die PKV bestimmt sich maßgeblich nach Versicherungsvertrag und den flankierenden Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (vgl. u.a. BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01).

Enthalten die Versicherungsbedingungen keine Beschränkung über die erstattbaren Höchstsätze der oben genannten Gebührenordnungen, kann der Versicherungsnehmer darauf vertrauen, die Arztkosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erstattet zu bekommen. Damit sind auch Arztkosten im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung erstattbar. Es braucht auch nicht zwingend einer Begründung in der Rechnung, weshalb der Gebührensatz von 2,3 überschritten wurde.

Falls auch Sie mit Ihrer PKV Probleme bezüglich nicht erstatteter Arztrechnungen haben oder Ihren aktuellen Tarif auf einen günstigeren umstellen wollen, lassen Sie sich gern von uns, KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ Anwaltskanzlei, kostenlos erstberaten. Unter 0221 6777 00 55 sind wir werktäglich für Sie erreichbar. Auch eine Mail können Sie uns unter kontakt@anwalt-kg.de schreiben oder unser Kontaktformular verwenden.