Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der privaten Krankenversicherung

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs, der für das Versicherungsvertragsrecht zuständig ist, hat in einem Urteil festgestellt, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien gemäß § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung als Krankheit betrachtet wird. Daher ist der private Krankenversicherer verpflichtet, die Kosten für eine Lasik-Operation zur Korrektur dieser Fehlsichtigkeit zu übernehmen, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind.

In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit hatte die Klägerin, die eine solche Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der angefallenen Kosten in Höhe von etwa 3.500 € gefordert.

Gemäß § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, gilt als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person aufgrund von Krankheit oder Unfallfolgen.

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hatte, gestützt auf die Aussagen des medizinischen Sachverständigen des Amtsgerichts, entschieden, dass keine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, da eine Fehlsichtigkeit nur dann als Krankheit angesehen wird, wenn sie eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand darstellt, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspricht. Der Sachverständige erklärte, dass nach internationalem Standard erst bei einer Dioptrienzahl von -6 von pathologischer Myopie gesprochen wird. Zudem wurde festgestellt, dass die Klägerin in der Lage war, eine Brille zu tragen, was ihr zumutbar war.

Der Bundesgerichtshof klärte jedoch, dass der Begriff "Krankheit" in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das medizinische Fachwissen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzielt. Ein solcher Versicherungsnehmer wird davon ausgehen, dass zur normalen Sehfähigkeit das problemlose Lesen und die sichere Teilnahme am Straßenverkehr gehören. Das Vorhandensein einer bedingungsgemäßen Krankheit wird angenommen, wenn eine nicht nur geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur keine beschwerdefreie Sicht ermöglicht. Im vorliegenden Fall hatte der medizinische Sachverständige auch die Notwendigkeit der Behandlung der Kurzsichtigkeit der Klägerin und die medizinische Indikation dafür bestätigt.

Der Bundesgerichtshof verwies den Fall zurück an das Berufungsgericht, um zu klären, ob die durchgeführte Operation als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Dabei betonte er, dass die Notwendigkeit nicht allein aufgrund der üblichen Verwendung einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel zur Kompensation von körperlichen Defekten über einen längeren Zeitraum, und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen machen nicht deutlich, dass die Erstattungsfähigkeit von Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängt, ob ein (dauerhaftes) Hilfsmittel verwendet werden kann, um den abnormalen Körperzustand auszugleichen oder zu mildern, ohne die eigentliche Krankheit zu behandeln.