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Fehler im Nachprüfungsverfahren – muss ich alle Fragen beantworten?

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In diesem Artikel beschreiben wir die typischen Fehler von Versicherungs-Unternehmen beim Nachprüfungsverfahren. Wir stellen Ihnen auch die drei wichtigsten Abschnitte des Nachprüfungsverfahrens vor.

I. Was ist das sogenannte Nachprüfungsverfahren?

Der Versicherer ist in der Regel berechtigt, wenn eine BU-Rente bezahlt wird, zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Zahlung einer BU-Rente noch gegeben sind. Dabei darf der Versicherer sowohl den Gesundheitszustand überprüfen als auch erneut die Möglichkeit der Verweisung auf einen anderen Beruf, der Umorganisation oder Ähnliches. 

Ist der Versicherer dann der Ansicht, dass die Voraussetzungen der BU-Rente nicht mehr vorliegen, kann er dem Versicherten schriftlich mitteilen, dass er die Leistungen einstellt. Der Versicherer darf dann frühestens nach Ablauf des dritten Monats nach dem „Einstellungsbrief“ die Leistungen einstellen. 

Leistungseinstellung nur möglich, wenn formelle und materielle Voraussetzungen vorliegen

Eine Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren wirksam zu erreichen, ist für die Versicherungsunternehmen viel schwieriger. Zum einen müssen die materiellen Einstellungsgründe vorliegen. 

Zum anderen trägt das Versicherungsunternehmen die Beweislast. Das bedeutet, kann der Versicherer die Voraussetzungen für eine Leistungseinstellung nicht beweisen, verliert es den Prozess und muss die BU-Rente weiter bezahlen.

Darüber hinaus kann das Einstellungsschreiben des Versicherers auch eine Reihe von Formfehler enthalten. Die Gerichte setzen dabei einen strengen Maßstab an.

II. Nachprüfungsverfahren unzulässig bei unheilbarer Krankheit, belastenden Eingriffen oder veralteten Versicherungsbedingungen

Es gibt drei Situationen, in denen ein Nachprüfungsverfahren unzulässig ist. Das bedeutet, Sie haben in diesen Situationen keine Pflicht Auskünfte zu erteilen oder sich ärztlichen Untersuchungen zu unterziehen. Sollte der Versicherer eine Leistungseinstellung dennoch vornehmen, ist diese unzulässig und kann erfolgreich angegriffen werden.

1. Unheilbare Krankheit

Sofern die Erkrankung nach dem derzeitigen medizinischen Kenntnisstand nicht heilbar ist, ist mit großer Wahrscheinlichkeit das Nachprüfungsverfahren unzulässig. 

2. Unnötige belastende Eingriffe

Ein Nachprüfungsverfahren kann unzulässig sein, wenn das Versicherungsunternehmen Untersuchungen verlangt, die den Versicherten beeinträchtigen. Dies kann der Fall sein bei körperlichen Eingriffen, wie beispielsweise Blutuntersuchungen oder anderen belastenden Untersuchungen wie Röntgenstrahlen. 

Dies gilt nur dann, wenn der Versicherer solche Untersuchungen in kurzen Intervallen verlangt, die medizinisch nicht geboten sind.

3. Veraltete Versicherungsbedingungen

Nach einer Ansicht in der Rechtsprechung ist ein Nachprüfungsverfahren unter zwei Voraussetzungen nicht zulässig.

  1. Ihr Vertrag wurde vor dem 01.01.2008 abgeschlossen
  2. Die Versicherungsbedingungen wurden nicht der Gesetzesänderung des Versicherungsvertrags-Gesetzes zum 01.01.2008 angepasst.

Dabei ist allerdings zu beachten, dass eine bloße Zusendung von veränderten Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht ausreichend ist, um eine vertragliche Änderung zu begründen. Eine wirksame Veränderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen liegt nur dann vor, wenn der Versicherte der Änderung auch zustimmt.

III. Nachprüfungsverfahren – drei Abschnitte:

Das Nachprüfungsverfahren ist in drei verschiedene Abschnitte zu unterteilen.

  1. Vorfeld – noch keine Ankündigung des Versicherers
  2. der Versicherer meldet sich
  3. Leistungseinstellung

1. Abschnitt: Vorfeld – noch keine Ankündigung – was muss ich melden?

In diesem frühen Stadium hat das Nachprüfungsverfahren noch nicht begonnen. Die Beantwortung der Fragen nach beruflichen, gesundheitlichen Veränderungen oder Fortbildungen, kann aber ein Nachprüfungsverfahren des Versicherers nach sich ziehen.

Es stellt sich für einen Versicherten die Frage, wie sich Veränderungen des Gesundheitszustandes, des Berufs oder berufliche Fortbildungen auswirken und ob und welche Veränderung er von sich aus der Versicherung melden muss.

2. Abschnitt: Der Versicherer schreibt und fragt

Der zweite Abschnitt ist dadurch gekennzeichnet, dass der Versicherer bereits den Versicherten angeschrieben hat und zur Erteilung von Auskünften aufgefordert hat.

Hier sollten Sie darauf achten, dass Sie keine Auskünfte am Telefon geben.

Zunächst sollte anwaltlich geprüft werden, welche Fragen überhaupt beantwortet werden müssen und ob Sie tatsächlich der Aufforderung einer ärztlichen Untersuchung nachkommen müssen.

Mit einem anwaltlichen Spezialisten ist zu klären, wie weit die Auskunftspflichten reichen.

3. Abschnitt: Keine Kohle mehr – der Versicherer kündigt die Leistungseinstellung an oder hat die BU-Rente bereits eingestellt

Im dritten Stadium hat der Versicherte bereits einen Brief des Versicherers erhalten, mit dem die Leistungseinstellung angedroht wird oder der Versicherer hat bereits die Zahlungen eingestellt.

1. Materielle Fehler

Der Versicherer wird in der Regel die Leistungseinstellung auf einen oder mehrere der nachfolgenden Gründe stützen:

  1. Gesundheitsverbesserung
  2. neue Verweisungsmöglichkeit auf einen anderen Beruf
  3. Umorganisationsmöglichkeit
  4. Anfechtung

Materielle Fehler des Versicherers bei der angeblichen Verbesserung der Gesundheit

Sofern der Versicherer behauptet, dass aufgrund einer Verbesserung der Gesundheit ein 50-prozentiger BU-Grad nicht mehr vorliegt, so kann diese Behauptung überprüft werden. 

Sofern sich der Versicherer dabei auf ein Gutachten stützt, kann das Gutachten auf Fehler untersucht werden. Dabei sind beispielsweise Auskünfte der behandelnden Ärzte hilfreich, die zu Fehlern des Gutachtens Stellung nehmen können. 

Eindeutige Fehler sind auch, wenn der Versicherer sich auf Tatsachen stützt, die bereits bei der ersten Prüfung des Versicherers vorhanden waren. Es handelt sich dabei um das Verbot des Nachschiebens. 

Der Versicherer darf sich im Nachprüfungsverfahren nur auf neue, nach der ersten Leistungsanerkennung entstandene, Tatsachen berufen. Das bedeutet, der Versicherer kann sich nicht auf eine Gesundheitsverbesserung berufen, wenn diese bereits zum Zeitpunkt der ersten Prüfung bekannt war.

Hat der Versicherer einen solchen Fehler begangen, gibt es gute Erfolgsaussichten gegen die Leistungseinstellung vorzugehen. 

Materielle Fehler des Versicherers bei der Verweisung

Je nach Ausgestaltung des Vertrages hat der Versicherer eine konkrete, eine abstrakte oder sogar beide Verweisungsklauseln vereinbart.

Bei einer konkreten Verweisungsmöglichkeit entfällt die Berufsunfähigkeit trotz entsprechender Gesundheitseinschränkungen, wenn Sie tatsächlich arbeiten.

Bei einer abstrakten Verweisungsklausel darf der Versicherer die Leistungen verweigern, wenn er nachweisen kann, dass Sie trotz Ihrer gesundheitlichen Einschränkungen auf einen vergleichbaren Beruf ausweichen können.

Aber auch hier gilt das oben gesagte, der Versicherer darf sich nur auf Tatsachen berufen, die erst nach der ersten Leistungsanerkennung entstanden sind. 

Sofern der Versicherer sich bei der Verweisungsmöglichkeit auf Tatsachen beruft, die schon bei dem Leistungsanerkenntnis gegeben waren, so liegen sehr gute Erfolgsaussichten vor, sich gegen die Leistungseinstellung zu wehren.

Materielle Fehler des Versicherers bei der Umorganisation 

Die Frage der Umorganisation betrifft nur Firmeninhaber oder Selbstständige. Auch hier darf der Versicherer sich nur auf neue Tatsachen berufen.

Materielle Fehler des Versicherers bei der Anfechtung:

In Bezug auf die Anfechtung gilt, dass bei den Punkten 1-3 geschilderte Verbot des Nachschiebens nicht. Das bedeutet, der Versicherer darf auch aufgrund von Tatsachen die Anfechtung erklären, die ihm bereits bei der ersten Leistungsprüfung bekannt waren.

Dennoch kann die Anfechtung des Versicherers aber vielfältige Fehler enthalten. In Bezug auf mögliche Fehler verweisen wir auf unseren speziellen Artikel zur Anfechtung. 

b.) Formelle Fehler: falsche Begründung

Das Schreiben, mit dem der Versicherer die Einstellung der Leistungen ankündigt, muss formelle Voraussetzungen erfüllen.

Der Vorteil ist, wenn der Versicherer bei den formellen Voraussetzungen Fehler gemacht hat, ist die Leistungseinstellung nicht wirksam und der Versicherer muss die BU-Rente nachzahlen. 

Welche formellen Voraussetzungen muss der Versicherer erfüllen?

Das Leistungseinstellungs-Schreiben des Versicherers ist unwirksam, wenn es die folgenden Fehler enthält:

1.  Die Leistungseinstellung ist nicht nachvollziehbar 

2.  Es fehlen Angaben der Tatsachen, aufgrund derer die Leistungspflicht enden soll.

3.  Der Versicherer hat zur Begründung auf Anlagen verwiesen, ohne die Gründe in dem Schreiben selbst aufzuführen.

4.  Das Schreiben enthält nicht einen notwendigen Vergleich des damaligen Gesundheitszustandes und der jetzigen Veränderung

5.  Der Versicherer hat mit mehreren Schreiben die Leistungseinstellung begründet, sodass Sie sich im Prinzip die Begründung aus verschiedenen Schreiben zusammensuchen müssten.

Hat der Versicherer einen dieser Fehler begangen, bestehen gute Erfolgsaussichten, gegen die Leistungseinstellung vorzugehen.

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