Krankenbehandlung im Ausland – Teil 1: Grundlagen

Sommer, Sonne, Urlaub – und dann Krankheit oder Unfall. Damit aus dem Traumurlaub nicht schnell ein Alptraum wird, möchte ich mich in diesem und weiteren Rechtstipps mit dem Thema „Krankenbehandlung im Ausland“ beschäftigen. Es geht in den Beiträgen um die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Geregelt ist sie im Sozialgesetzbuch V (SGB V), das unterteilt in Behandlung im EU – Ausland und Behandlung außerhalb der EU. Auch die Erstattungspflicht der Krankenkassen gegenüber Arbeitgebern gem. § 17 SGB V ist nicht Gegenstand dieses Beitrags.

Behandlung im EU-Ausland

Geregelt ist die Behandlung im EU – Ausland in § 13 Abs. 4 – 6 SGB V. Versicherte können unproblematisch Kostenerstattung von ihrer Krankenkasse (KK) nur dann beanspruchen, wenn die gleichen Voraussetzungen wie bei einer Behandlung im Inland vorliegen: Also vorherige Antragstellung, Vorlage ärztlicher Verordnung (evtl. Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Vorlage eine detaillierten und quittierten Rechnung, ggfs. eine Übersetzung (die Kosten dafür kann die KK gem. § 19 Abs. 2 SGB X übernehmen).

Ausschluss und Begrenzung von Leistungen innerhalb der EU

Aber: Kosten für Behandlungsmaßnahmen, die die KK in Deutschland nicht zahlen müsste, werden bei einer Inanspruchnahme im Ausland auch nicht von der GKV erstattet. Die Werbeversprechen ausländischer Leistungserbringer bzgl. der „evtl. Kostenübernahme der Krankenkasse im besonderen Einzelfall“ laufen hier ins Leere.

Der „besondere Einzelfall“ ist vom Gemeinsamen Bundesausschuss (ein Gremium aus Krankenkassen-, Ärzten- und Patientenvertretern) definiert worden. Bei Leistungen, die im Inland nur unter bestimmten Bedingungen oder in bestimmter Form erbracht werden dürfen, sind diese Rechtsvorschriften, die eine medizinische Leistung im Inland regeln, sind auch bei Inanspruchnahme im Ausland zu beachten.

Derzeit sind das die künstliche Befruchtung, der Schwangerschaftsabbruch, die Radio-Jod-Therapie sowie Organtransplantationen.

Behandlung außerhalb der EU

Diese ist geregelt in § 18 SGB V. Die KK kann die Kosten für eine erforderliche Behandlung außerhalb des Geltungsbereiches ganz oder teilweise übernehmen. „Kann“ bedeutet Ermessen, d. h., die KK kann die Erstattung flexibel handhaben. Allerdings muß sie dabei die persönlichen Verhältnisse des Versicherten berücksichtigen und seine finanzielle Leistungsfähigkeit.

Wegen des Ermessenspielraums greift § 18 SGB V auch, wenn die Krankheit zwar im Inland behandelt werden könnte, aber eine unverzügliche Behandlung wegen langer Wartezeiten außerhalb der EG/des EWR aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist. Aber auch bei medizinischer sofortiger Notwendigkeit muss die angewandte Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.

Wenn es im Inland eine ebenso oder ähnlich wirksame Behandlungsalternative gibt, ist die Kostenerstattung für Behandlungen im Ausland ausgeschlossen (vgl. BSG-Urteil vom 16.06.1999, B 1 KR 4/98 R); selbst, wenn diese Behandlung qualitätsmäßig die inländische übertrifft (z. B. weil der Arzt einen international überragenden Ruf hat oder das Krankenhaus medizinisch hervorragend ausgestattet ist).

Das Ermessen der Krankenkassen betrifft nur die Sachleistungen. Übernimmt die Krankenkasse die Sachleistung, ist Krankengeld trotz Aufenthalt außerhalb der EG/des EWR zu zahlen.

Sonderregelung „Unverzügliche Behandlung“ (§ 18 Abs. 3 SGB V)

Ausnahmsweise kann die KK die Kosten für eine Behandlung außerhalb der EG/des EWR doch übernehmen, wenn eine unverzügliche Behandlung unvermeidlich ist, § 18 Abs. 3 SGB V. Aber hier sind die Hürden sehr hoch: Die Dringlichkeit ist nicht die einzige Voraussetzung; die KK muss vorher festgestellt haben, dass der Versicherte sich wegen einer Vorerkrankung oder aus Altersgründen nicht versichern konnte.

Unabhängig von Art und Dauer der Erkrankung erfolgt die Kostenübernahme maximal in Höhe der deutschen Vertragssätze und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr.

Entsprechendes gilt übrigens auch für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind.

Für alle Behandlungen – egal, wo – gilt: Die Krankenkasse darf einen Kostenerstattungsantrag für eine Behandlung im Ausland nicht alleine deshalb ablehnen, weil diese Behandlungsmaßnahme auch im Inland hätte bezogen werden können.

Das waren zunächst einmal die Grundlagen der Krankenversicherung bei Auslandsaufenthalt. In den nächsten Folgen beschäftige ich mich mit den Leistungserbringern, Medikamenten, Krankenhausaufenthalt etc.