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Krankenkasse darf technisch aufwendiges Hilfsmittel nicht verweigern

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Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteilen vom 15. bzw. 19. Juni 2018 entschieden, dass Krankenversicherte, die an fortgeschrittener Multipler Sklerose leiden, Anspruch auf ein modernes technisches aufwendiges Fußheber-System haben. Die Krankenkassen können die Versorgung nicht mit Hinweis auf kostengünstigere Hilfsmittel ablehnen (Az.: L 11 KR 1996/17 und L 4 KR 531/17). Dem Anspruch der Versicherten stünden weder Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte noch eine fehlende Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für diese Behandlungsmethode entgegen, entschied das Landessozialgericht.

Das Gericht gab damit zwei Frauen Recht, die seit Jahren unter Multipler Sklerose leiden und deren Gehfähigkeit durch die Krankheit schon stark eingeschränkt ist. Gestützt auf ärztliche Verordnungen beantragten beide bei ihren Krankenkassen die Versorgung mit dem modernen Fußheber-System Ness L 300, das durch geringe elektronische Impulse die Nerven und Fußheber stimulieren kann. Die Krankenkassen lehnten den Antrag jeweils mit der Begründung ab, dass herkömmliche kostengünstigere und für die Versorgung ausreichende Fußhebeorthesen oder Peronäusschienen zur Verfügung stünden. Auch habe der G-BA keine positive Empfehlung für diese Art der Behandlung abgegeben.

Mit dieser Argumentation kamen die Krankenkassen beim Landessozialgericht Baden-Württemberg nicht durch. Zunächst stellte das Gericht fest, dass eine Empfehlung des G-BA überhaupt nicht notwendig ist, da es sich nicht um eine neue Methode der Krankenbehandlung handele, weil das Fußheber-System den Verlauf der MS-Erkrankung nicht positiv beeinflussen könne. Als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich habe es vielmehr das Ziel, die Gehfähigkeit und Mobilität der Erkrankten zu verbessern. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürften die Krankenversicherten nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Sie hätten einen Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich ihres Funktionsdefizits. Dabei sei der aktuelle Stand des medizinischen und technischen Fortschritts zu berücksichtigen. Das Gericht kam auch anhand von Videodokumentationen zu der Überzeugung, dass das neue Fußheber-System erhebliche Verbesserungen für die Erkrankten bringt und sie daher einen Anspruch auf eine entsprechende Versorgung haben.

„Vielen Erkrankten kann durch entsprechende Hilfsmittel das Leben wesentlich erleichtert und auch verbessert werden. Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkassen die Kosten nicht übernehmen wollen. Allerdings haben die Versicherten einen Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder auch eine Behinderung auszugleichen. Dieser Anspruch kann gegen die Krankenkassen auch rechtlich durchgesetzt werden“, sagt Rechtsanwalt Joachim Cäsar-Preller aus Wiesbaden.

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Rechtsanwalt Joachim Cäsar-Preller


Rechtstipp vom 01.08.2018
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