PKV muss die Kosten einer Mammareduktionsplastik tragen

PKV muss die Kosten einer Mammareduktionsplastik tragen

(Brustverkleinerung als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach § 192 VVG anerkannt)

Das Amtsgericht Amberg entschied bezüglich einer seit 2016 in Streit stehenden Kostenerstattung zugunsten unserer Mandantin.

Im Jahr 2016 wandte sich unsere Mandantin an ihre private Krankenversicherung mit der Bitte, die Kosten der geplanten Mammareduktionsplastik zu übernehmen. Die private Krankenversicherung lehnte dies ab. Die Beihilfe unserer Mandantin hat die Kosten als beihilfefähig anerkannt. Da mehrere behandelnde Ärzte zu diesem Eingriff geraten haben, unterzog sich unsere Mandantin 2017 der Brustreduktionsoperation. Wir versuchten zunächst außergerichtlich, eine Einigung mit der privaten Krankenversicherung zu erzielen. Diese weigerte sich vehement, die Kosten zu übernehmen. Daher wurde 2018 Klage auf Kostenerstattung eingereicht und trotz eines durchwegs positiven Sachverständigengutachtens weigerte sich die private Krankenversicherung bis zuletzt und wurde sodann zur Kostentragung verurteilt.

Kostentragung durch die private Krankenversicherung erfolgt nur bezüglich medizinisch notwendiger Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen gemäß § 192 Abs. 1 VVG.

Die Mandantin litt unter zwei Bandscheibenvorfällen an der Hals- und Lendenwirbelsäule. Sie war auf einen Gehstrick angewiesen, litt unter Bauchschmerzen und Schlafstörungen. Sie war seit Jahren in Behandlung. Jedoch ließ sich hiermit keine Besserung erreichen. Ein Orthopäde riet an, Rehabilitationssport durchzuführen. Dies wurde jedoch von der privaten Krankenversicherung nicht genehmigt. Auch hautärztliche Probleme stellten sich ein. Folge der Einschränkungen unserer Mandantin war darüber hinaus, dass sie bei der Brustkrebsvorsorgeuntersuchung alle zwei Jahre ein MRT anfertigen lassen musste, da eine Mammographie aufgrund des erheblichen Brustumfangs gar nicht möglich war. Diese Mehrkosten war die private Krankenversicherung bereit zu tragen anstatt die Reduktionsplastik zu übernehmen, um hier auf lange Sicht doch Kosten zu sparen.

Nach Durchführung der beantragten Brustreduktionsoperation verminderten sich die Beschwerden unserer Mandantin umgehend. Ihr Lebensgefühl hat sich stark verbessert. Sie konnte sich wieder mehr bewegen und blühte auf. Auch dies konnte die private Krankenversicherung nicht überzeugen. Unsere Mandantin musste sich von ihrer privaten Krankenversicherung Argumente anhören, wie beispielsweise, dass Abnehmen doch auch zu einer Reduktion des Brustumfangs führen würde.

Selbst der vom Gericht bestellte Sachverständige hat diese Ausführungen der privaten Krankenversicherung zurückgewiesen. Das Sachverständigengutachten konnte das Gericht überzeugen, dass hier eine bedingungsgemäße Krankheit vorlag und auch alle Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft waren, womit die vorgenommene Brustverkleinerung medizinisch indiziert war.

Es ist immer wieder erschreckend, mit welch fadenscheinigen Argumenten sich Krankenversicherungen oftmals versuchen, der Kostentragungspflicht zu entziehen. Auch ist nicht hinnehmbar, wie lange sich solche Verfahren hinziehen, worauf wir jedoch keinen Einfluss nehmen können.

Wir freuen uns für unsere Mandantin, dass nun die Kostentragungspflicht geklärt worden ist.

Sollte auch Ihre Krankenversicherung sich weigern, die Kosten für medizinische Eingriffe zu übernehmen, die Ihnen aber von den behandelnden Ärzten dringend empfohlen werden, so stehen wir Ihnen gerne anwaltlich beratend zur Verfügung und vertreten Ihre Interessen außergerichtlich und, falls erforderlich, auch vor Gericht.