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Probleme mit der privaten Krankenversicherung (PKV): Keine Übernahme von (Zahn-) Behandlungskosten

Rechtstipp vom 21.02.2018
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Nervig und zeitaufwendig und nicht zuletzt teuer. Wenn sich die PKV weigert zu zahlen.

Wofür steht meine PKV ein?

Die private Krankenversicherung zahlt für objektiv notwendige (zahn) medizinische Maßnahmen im Rahmen und in Höhe des vereinbarten Tarifes. § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK: (1) „Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, [...] (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.“ Die jeweiligen dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Tarifbedingungen bestimmen die Höhe des Erstattungssatzes und beschreiben möglicherweise von dem Erstattungsanspruch ausgenommene Leistungen.

Muss ich einen Heil- und Kostenplan einreichen?

Die private Krankenversicherung kann im Einzelfall festlegen, dass ihre Erstattungsleistung ganz oder teilweise von der Einreichung eines Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginn abhängt. Die Bedingung der vorherigen Einreichung ist eher selten zu finden. Zur Vermeidung von bösen Überraschungen ist es dennoch ratsam, seinen Versicherungsvertrag zumindest vor Beginn einer größeren Behandlung hierauf hin zu überprüfen. Verweigert die private Krankenversicherung ihre Leistungszusage trotz objektiver medizinischer Notwendigkeit, müssen Patient und PKV einen Weg suchen, sich hierüber zu verständigen.

Was sind meine Pflichten gegenüber der Versicherung?

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält einige Verhaltensregeln für den Versicherungsnehmer. Diese sind zum Beispiel: Der Versicherungsnehmer darf den Versicherungsfall nicht hervorrufen oder verschlimmern. Der Versicherungsnehmer muss die Informationen zur Verfügung stellen, die der Versicherer benötigt, um die Höhe der Erstattung zu ermitteln (z. B. Einreichung der Rechnung). Viele Pflichten oder sog. Obliegenheiten ergeben sich aus den speziellen Tarifbedingungen, die allerdings je nach Versicherung und Tarif unterschiedlich ausgestaltet sind.

Kann ich eine Abschlagszahlung verlangen?

Einen Monat nach Einreichung der Rechnung bei der Versicherung kann der Versicherungsnehmer eine Abschlagszahlung verlangen. Ihm steht eine Abschlagszahlung in der Höhe zu, was die Versicherung voraussichtlich zahlen muss. Den unstreitigen Teil muss die Versicherung innerhalb eines Monats in jedem Fall erstatten. § 14 Abs. 1 bis 3 VVG lauten: (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. (3)Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam.“

Kann ich die PKV auf eine Leistungszusage vor Behandlungsbeginn in Anspruch nehmen?

Ist eine objektiv medizinische Behandlung geplant und verweigert die private Krankenversicherung ihre Leistungszusage, kann sie im Wege der sog. Feststellungsklage hierzu gerichtlich verpflichtet werden. Das Verfahren einer Feststellungsklage hindert den Patienten nicht daran, die Behandlung während des laufenden Verfahrens zu beginnen. Soweit die geplanten Behandlungsschritte umgesetzt wurden und die PKV ihre diesbezügliche Leistung mittels Leistungsabrechnung verweigert hat, kann die Klage auf eine Zahlungsklage umgestellt werden.

Verschiedene Kürzungs- und Argumentationsschwerpunkte der PKV

Material- und Laborkosten

Viele PKV – gleich ob Voll- oder Zusatzversicherungen – kürzen massiv im Bereich der Material- und Laborkosten. Als Grundlagen werden zum Beispiel genannt: Sachkostenliste, BEL, angeblich üblicher Laborstundensatz etc.

Hier muss immer die Frage gestellt werden, ob diese angeblichen „Berechnungsgrundlagen“ tatsächlich Vertragsbestandteil geworden sind oder nur pauschal in den Kürzungsschreiben behauptet werden.

Die Praxis wiederum muss den Patienten darauf hinweisen, dass sich tarifliche Leistungskürzungen nicht auf den Liquidationsanspruch auswirken. Es muss stets unterschieden werden zwischen „berechnungsfähig“ und „erstattungsfähig“.

Medizinische Notwendigkeit

Die Begründung, die geplante oder durchgeführte Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, ist bereits nahezu ein Klassiker, bildet aber auch nach der GOZ 2012 einen der wichtigsten Kürzungsgründe. Hier gelten dieselben Regeln wie vor dem Inkrafttreten der GOZ 2012. Nach wie vor regelt die GOZ in § 1, dass medizinisch notwendige Behandlungen nach der GOZ angerechnet werden. Unter Zugrundelegung desselben Begriffes der medizinischen Notwendigkeit legen die Versicherungsbedingungen unverändert fest, dass bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit die Erstattungspflicht in tariflichem Umfang gegeben ist.

PZR

Mit das erste „Kürzungsopfer“ war die PZR. Hier ist der Schlüsselpunkt in der klaren Definition, ob es sich im Einzelfall um einer medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme handelt oder nicht.

Steigerungsfaktoren

Bislang war es eine Besonderheit der Beihilfestellen, dass Faktoren über 2,3 häufig gestrichen wurden und als angeblich unzulänglich abgelehnt wurden.

Dieser Kürzungsgrund hat sich mittlerweile auf andere Kostenträger übertragen. Hier wird nun regelmäßig darauf verwiesen, bei dem 2,3-fachen Satz würde es sich bereits um den durchschnittlichen und damit im Regelfall ausreichenden Satz handeln. Eine Argumentation, die eindeutig auf eine – wohl gewollte – Fehlinterpretation der GOZ 2012 zurückgeht.

Sollten Sie Probleme bei der Übernahme von Leistungen haben, stehe ich Ihnen gerne als Ansprechpartner zur Verfügung. Meine Kanzlei kooperiert je nach Lagerung des Einzelfalls mit einem weiteren spezialisierten Kollegen.


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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