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Sonderbedarf Psychotherapie / konkrete Ermittlungen, BSG, Urteil vom 28.06.2017 – B 6 KA 28/16 R –

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Ein aktuelles Urteil des BSG vom 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R – könnte weitreichende Folgen für das Schicksal von Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie sowie für bereits zugelassene und „Erstattungs-“Psychotherapeuten haben.

Strittig ist der Anspruch auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs Psychotherapie. Der Kläger ist psychologischer Psychotherapeut. Er erbringt seit 2009 ohne eine Zulassung psychotherapeutische Leistungen im Bereich der Verhaltenstherapie. Gesetzlich Versicherte behandelt er im sog. Kostenerstattungsverfahren.

Im Jahr 2011 beantragte er eine Sonderbedarfszulassung und machte zur Begründung geltend, dass er in erster Linie sexualtherapeutische und psycho-onkologische Behandlungen mittels Verhaltenstherapie durchführe. Gerade im Bezirk seiner Praxis bestehe ein dringender Versorgungsbedarf, der durch die zugelassenen Psychotherapeuten nicht gedeckt werde. Für Patienten bestünden lange Wartezeiten und Krankenkassen würden in erheblichem Umfang psychotherapeutische Behandlungen im Wege der Kostenerstattung übernehmen. Der beklagte Berufungsausschuss hat den Antrag im Wesentlichen mit der Begründung abgelehnt, dass angesichts eines Versorgungsgrades von 158 % keine Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf in dem Bezirk der psychotherapeutischen Praxis des Klägers bestünden. Einen besonderen Versorgungsbedarf gerade im Richtlinien-Verfahren der Verhaltenstherapie im gesamten Planungsbereich Berlin habe der Kläger weder konkret behauptet noch belegt.

Das Sozialgericht hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Das LSG hat die erstinstanzliche Entscheidung im Berufungsverfahren im Wesentlichen bestätigt und zur Begründung ausgeführt, dass der Beklagte den Antrag nicht ohne fundierte Ermittlungen zur tatsächlichen Versorgungslage (Erhebung von Wartezeiten, Auswertung von Abrechnungen, Ermittlung der Zahl der im Kostenerstattungsverfahren bewilligten Verhaltenstherapien etc.) hätte ablehnen dürfen.

Dagegen wendet sich die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit ihrer Revision und macht geltend, dass die im Urteil des LSG für erforderlich gehaltenen Ermittlungen angesichts eines Versorgungsgrades von weit über 140 % für Psychotherapeuten im Planungsbereich Berlin zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nicht erforderlich seien. Die Prüfung der allgemeinen Versorgungsnotwendigkeit im Bereich der Psychotherapie sei Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses und der zuständigen Landesgremien, nicht aber der Zulassungsgremien, die allein prüfen könnten, ob Versorgungslücken im Sinne eines Sonderbedarfs bestünden. Für das Vorliegen konkreter Versorgungslücken seien wiederum dem Antrag des Klägers keine Anhaltspunkte zu entnehmen.

Diese Begründung akzeptierte das BSG nicht, da der allgemeine Versorgungsgrad nichts darüber aussagt, ob im Planungsbereich speziell die Verhaltenstherapie im Verhältnis zur Analytischen und zur Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie in ausreichendem Maße angeboten wird. Der beklagte Berufungsausschuss hätte daher zunächst Ermittlungen zu der Frage durchführen müssen, ob in Berlin ein Versorgungsdefizit bezogen auf das vom Antragsteller angebotene Richtlinien-Verfahren der Verhaltenstherapie besteht.

Der Berufungsausschuss wird deshalb, so das BSG, mit Hilfe der Kassenärztlichen Vereinigung Psychotherapeuten im Planungsbereich Berlin zu den bei ihnen bestehenden Wartezeiten für eine Verhaltenstherapie befragen und außerdem ermitteln müssen, ob die in Berlin zugelassenen Psychotherapeuten mit Angeboten im Bereich der Verhaltenstherapie tatsächlich im Umfang von 36 Stunden wöchentlich für gesetzlich Versicherte tätig sind und damit ihren Versorgungsauftrag ganz ausschöpfen (sog. Vollauslastung). Auf die weitere Subspezialisierung des Klägers auf Sexualtherapie und Psycho-Onkologie kommt es allerdings für einen Anspruch auf Sonderbedarfszulassung nicht an. Weiterhin werden die zum Verfahren beigeladenen Krankenkassenverbände dem Berufungsausschuss mitzuteilen haben, in welchem Umfang die von ihnen repräsentierten Kassen die Behandlung bei nicht zugelassenen Psychotherapeuten mit Sitz in Berlin im Wege der Kostenerstattung übernehmen.

Quellen: BSG, Terminbericht Nr. 24/17 und Martin Wortmann, Ärzte Zeitung online vom 07.07.2017

Bewertung:

Die Folgen der BSG-Entscheidung sind nicht zu unterschätzen. Sie werden je nach angebotenem Richtlinien-Verfahren eine beträchtliche Ausweitung von ggf. auch aussichtsreichen Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie gerade in numerisch (real jedoch nur vermeintlich) überversorgten Planungsbereichen mit sich bringen. Niedergelassene Psychotherapeuten dürften im Rahmen der Behandlung gesetzlicher versicherter Patienten durchschnittlich „nur“ mit etwa 25 (statt 36) Therapiestunden wöchentlich (an 43 Wochen jährlich) ausgelastet sein, weshalb allein das anhand der Abrechnungsdaten feststellbare geringere Angebot in der betroffenen Richtlinien-Therapie am Maßstab der vom BSG (ursprünglich übrigens zur Vergütungsrechtsprechung) entwickelten Richtschnur der Vollauslastung der psychotherapeutischen Praxis einen spezifischen Sonderbedarf begründen kann. Die Angaben bereits zugelassener Psychotherapeuten im Rahmen einer Bedarfsanfrage zu bei Ihnen angeblich fehlenden Wartezeiten werden höchst kritisch zu überprüfen sein. Ein steigender Konkurrenzdruck durch Sonderbedarfszulassungen dürfte die vom BSG offensichtlich in Kauf genommene Folge sein. Als Kehrseite der gebotenen Neuzulassungen im Wege Sonderbedarfs könnten voll zugelassene Psychotherapeuten, die erheblich hinter einer Auslastung von 20 Therapiestunden wöchentlich zurückbleiben, wegen des Mindesterfordernisses von 20 „Sprechstunden“ im Sinne von § 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte für die Erfüllung eines vollen Versorgungsauftrags vermehrt mit Verfahren wegen Entziehung der ggf. nicht ausgeschöpften Hälfte ihres Versorgungsauftrags konfrontiert sein. Wenn schließlich die Krankenkassen die Zahlen zur eigentlich nur für den Fall des Systemversagens ausnahmsweise vorgesehenen, jedoch häufig praeter legem praktizierten „Erstattungs-Psychotherapie“ offenlegen müssen, die sodann wiederum einen Sonderbedarf innerhalb des vertragspsychotherapeutischen Systems indizieren, dürften sie diese problematische Praxis zur Vermeidung (gefühlt) doppelter Kosten künftig stark einschränken. Dies wiederum würde den Druck auf das vertragspsychotherapeutische System durch vermehrte Anträge der um ihre Existenz bangenden „Erstattungs-Psychotherapeuten“ auf Sonderbedarfszulassung beträchtlich erhöhen. Auch dies scheint dem BSG angesichts seiner erheblich ausgeweiteten Vorgaben für die Sonderbedarfsermittlungen nicht ungelegen zu kommen.

Natürlich bleiben die schriftlichen Urteilsgründe ebenso abzuwarten wie die Umsetzung dieser Vorgaben in die Praxis seitens der Zulassungsgremien, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, die den Erwartungen der BSG-Rechtsprechung aufgrund unterschiedlicher Interessen nicht selten die Gefolgschaft verweigern. Weitere sozialgerichtliche Auseinandersetzungen hierzu sind abzusehen, dies auch infolge defensiver Drittwidersprüche gegen Zulassungsbescheide wegen Sonderbedarfs seitens niedergelassener Psychotherapeuten, mit welchen die Zulassungsanwärter fachlich und räumlich in Konkurrenz treten würden.

Der eigentliche Skandal und damit auch das dringlich zu lösende Problem scheinen im Übrigen darin zu bestehen, dass die numerischen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Bedarfsplanung Psychotherapie angesichts des tatsächlich vorhandenen Versorgungsbedarfs gänzlich unzureichend sind.


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Medizinrecht

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