Streit mit der Kassenärztlichen Vereinigung über die Vergütung von Corona-Tests, Rechtsschutzmöglichkeiten

Teststellenbetreiber müssen sich bei Streitigkeiten über die Vergütung von Corona-Bürgertests an die Verwaltungsgerichte wenden – welche Rechtsschutzmöglichkeiten bestehen?

An welches Gericht muss ich mich als Teststellenbetreiber wenden, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Vergütung von Leistungen nach der Coronavirus-Testverordnung (TestV) im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung einbehält, Leistungen kürzt, bereits ausgezahlte Leistungen zurückfordert oder auch die (nachträgliche) Akkreditierung einer Teststelle verweigert? Welche rechtlichen Möglichkeiten habe ich, um mich zu „wehren“?

Der Fall: 

Eine (in Berlin tätige) GmbH betrieb eine Coronateststelle, in der sie kostenlose Corona-Bürgerstests nach § 4a TestV durchführte. Sie rechnete die erbrachten Leistungen direkt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab und machte u.a. für April 2022 eine Vergütung in Höhe von 38.675,34 Euro (für 3.447 durchgeführte Abstriche einschließlich Sachkosten) geltend.

Die KV setzte die Vergütung unter Berücksichtigung der Testkapazität von 1250 Abstrichen mit Bescheid auf 14.025 Euro fest. Auf den Widerspruch der GmbH gegen diesen Bescheid hin erkannte die KV eine Anzahl von 1.500 Abstrichen an und setzte die Vergütung auf 17.250 Euro fest – im Übrigen wies sie den Widerspruch als unbegründet zurück.

Hiergegen klagte die GmbH vor dem Sozialgericht, welches den Rechtsstreit allerdings im Beschlusswege an das Verwaltungsgericht verwies. Hiergegen legte die KV Beschwerde ein, welche aber das Bundessozialgericht (Az. B 6 SF 1/23 R) zurückwies.

I.

Verwaltungsgerichte sind zuständig 

Mangels einer ausdrücklichen bundesgesetzlichen Zuweisung haben die Sozial- und Verwaltungsgerichte die Rechtswegfrage bisher unterschiedlich beantwortet.

Klarheit schafft jedoch der Beschluss der 6. Senats des Bundessozialgerichts vom 19. Juni 2023 (Az.: B 6 SF 1/23 R). Für Abrechnungsstreitigkeiten der Betreiber von Teststellen, die vom öffentlichen Gesundheitsdienst mit der Durchführung von Corona-Testungen beauftragt wurden, ist (nur) der Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten eröffnet. 

Der Senat begründete seine Entscheidung damit, dass es sich um eine rein öffentlich-rechtliche Streitigkeit handelt ohne Bezug zur Vergütung in der gesetzlichen Krankenversicherung oder zum gesetzlichen Auftrag der KV zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Die TestV diene der Pandemiebekämpfung und ermögliche zeitweise kostenfreie (Bürger‑)Test. Denn z.B. Testungen für symptomfreie, nicht erkrankte Personen würden im Rahmen der nationalen Teststrategie des öffentlichen Gesundheitsschutzes nicht aus Beiträgen von Versicherten, sondern aus allgemeinen Steuermitteln des Bundes finanziert.

Damit bleibt festzuhalten, dass sich Teststellenbetreiber bei Streitigkeiten mit der KV um die Vergütung nicht an das Sozialgericht, sondern das örtlich zuständige Verwaltungsgericht wenden müssen.

II.

Rechtsschutzmöglichkeiten

1. Einstweiliger (Eil-)Rechtsschutz

Bis zu einer Entscheidung im verwaltungsgerichtlichen Klageverfahren vergehen regelmäßig Monate, wenn nicht sogar Jahre. Häufig besteht deshalb die Gefahr, dass selbst ein Klage stattgebendes Urteil zu spät kommt, weil der Teststellenbetreiber z.B. wegen ausbleibender Honorarzahlungen bei gleichzeitig weiter laufenden Betriebskosten oder Zinsen für aufgenommene Kredite zwischenzeitlich in wirtschaftliche Schieflage gekommen ist und deshalb Insolvenzantrag stellen musste. Die Regelungen des einstweiligen Rechtsschutzes können hier dem Teststellenbetreiber ggfs. effektiven (vorläufigen) Rechtsschutz bieten.

Aus der Praxis sind folgende Konstellationen bekannt:

      a) Honorarauszahlung

Hat die KV die Plausibilitätsprüfung mit dem Ergebnis abgeschlossen, die Vergütung entweder gar nicht oder nur in gekürztem Umfang auszuzahlen und ist sein Widerspruch hiergegen erfolglos geblieben, kann der Teststellenbetreiber – ggfs. Parallel zur Klageerhebung – vorläufigen Rechtsschutz vor dem Verwaltungsgericht beantragen.

      b) Abschlagszahlung

Läuft das Plausibilitätsverfahren bei der KV noch, kann der Teststellenbetreiber im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes beantragen, die KV zu verpflichten, vor Abschluss des Prüfverfahrens einen Abschlag auf das einbehaltene Honorar auszuzahlen.

Im Ergebnis versprechen solche Verfahren jedoch nur dann Erfolg, wenn sie sorgsam geprüft und vorbereitet werden. In einem Fall, über den das LSG Niedersachsen-Bremen entschied (hierüber berichtete ich im UPDATE: Abrechnung Corona-Tests, Plausibilitätsprüfung, vertieftes Prüfverfahren, Abrechnungsbetrug, Testzentrum (anwalt.de)), scheiterte der Teststellenbetreiber mit seinem Antrag, 60% der abgerechneten Leistungen in Höhe von rund 380.000 Euro als Abschlagszahlung zu erhalten.

Problematisch ist, dass die KV nach § 7a Abs. 5 Satz 1 TestV (im Rahmen einer Ermessensentscheidung) die Auszahlung der Honorare (auch vollständig) aussetzen kann (sog. Retaxation auf Null). Folglich muss der Teststellenbetreiber vor Gericht glaubhaft machen, dass der Einbehalt des Honorars während der Durchführung der Plausibilitätsprüfung nicht rechtmäßig bzw. ermessensfehlerhaft erfolgte und die weitere Nichtauszahlung der Abschlagszahlung für den Betreiber erhebliche Nachteile birgt. Insbesondere eine in diesem Kontext häufig drohende Insolvenz muss für das Gericht ohne weiteres nachvollziehbar belegt werden. Kann die wirtschaftliche Schieflage glaubhaft dargelegt werden und liegen keine Umstände vor, welche gegen eine Auszahlung sprechen (offensichtliche schwere Mängel, die Zweifel an der ordnungsgemäßen Durchführung der Testungen begründen, Verdacht des Abrechnungsbetruges, etc.), steigt die Chance, dass die KV zur Abschlagszahlung verpflichtet wird.

      c) Honorarrückforderungsbescheid, Anordnung der sofortigen Vollziehung

Einen Rückforderungsbescheid kann die KV erst nach Abschluss eines Plausibilitätsverfahrens oder aufgrund einer durch den Teststellenbetreiber selbst durchgeführten Korrekturmeldung erlassen.

Es kommt immer wieder vor, dass die Behörde dabei die sofortige Vollziehung des Rückforderungsbescheides anordnet. Dies bedeutet, dass eine Klage gegen den Bescheid nicht zu einem zeitlichen Aufschub der Rückzahlungspflicht führt, sondern der Rückforderungsbetrag sofort zur Zahlung fällig ist, was den Betreiber in wirtschaftliche Bedrängnis bringen kann.

Auch die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit, kann wiederum im einstweiligen Rechtsschutz angegriffen werden. Ob dies Erfolg hat, beurteilt sich danach, ob bei summarischer (Vor-)Prüfung das Interesse des Betreibers an der Aussetzung der sofortigen Vollziehung gegenüber dem Vollzugsinteresse der KV überwiegt. Bei dieser Interessenabwägung sind auch die generellen Erfolgsaussichten einer Klage in der Hauptsache gegen den Rückforderungsbescheid zu ermitteln.

      d) Akkreditierung der Teststelle

In Einzelfällen fehlt den Teststellenbetreibern die Akkreditierung bei der KV und damit die Möglichkeit, ihre Abrechnung einzureichen und das Honorar zu erhalten.

Die Gründe, warum sich Teststellenbetreiber um eine (nachträgliche) Akkreditierung bei der KV bemühen, sind vielfältig (beispielsweise Umzug mit einer vorhanden Teststelle, Wechsel des Betreibers, Gründung einer neuen Teststelle).

Leider kommt es in der Praxis vor, dass Betreiber monatelang auf ihren Akkreditierungsantrag von der KV keine Rückmeldung erhalten, jedoch bereits angefangen haben zu testen. In anderen Fällen geht ihnen der (Ablehnungs-)Bescheid der KV nicht zu, weshalb die Betreiber häufig neue Anträge stellen und die Fristen der TestV zur Einreichung der Abrechnung nicht einhalten (können). Teilweise wird den Betreibern zwar von der KV nachträglich in einem förmlichen Verfahren die Akkreditierung erteilt, die Abrechnung jedoch mit dem Hinweis auf die nicht fristgerechte Einreichung verweigert, was den Betreibern wenig hilft.

In jedem Fall setzt die erfolgreiche Durchführung des Akkreditierungsverfahrens bei der KV eine vorherige Beauftragung durch das zuständige Gesundheitsamt nach § 6 Abs. 2 TestV voraus. Für den Erfolg der Akkreditierung ist es unter anderem entscheidend, wann das Gesundheitsamt den Teststellenbetreiber mit der Durchführung der Testung beauftragt hat, da seit dem 1. Juli 2022 keine weiteren Beauftragungen mehr erfolgen durften (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 6 TestV). Abgesehen von Beauftragungszeitpunkt ist in diesem Kontext auch immer wieder relevant, auf welche Weise die Beauftragung erfolgt ist – hier bestehen ggf. rechtliche Möglichkeiten eine Akkreditierung doch noch zu erhalten.

Der Geltendmachung der Akkreditierung im Eilverfahren sollte eine eingehende Prüfung der Sachlage vorausgehen, um die Erfolgsaussichten verlässlich einschätzen zu können.

2. Untätigkeitsklage

Hat die KV über die eingereichte Abrechnung des Teststellenbetreibers, den Ausgang des Plausibilitätsprüfungsverfahrens oder den Widerspruch gegen einen Honorarbescheid ohne zureichenden Grund nicht innerhalb einer „angemessenen Frist“ (vgl. § 75 S. 1 VwGO) entschieden, kann Untätigkeitsklage erhoben werden.

In Anlehnung an § 88 SGG wurde teilweise vertreten, dass diese Frist sechs Monate betragen muss. Nach dem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 19. Juni 2023 (Az.: B 6 SF 1/23 R) kann demgegenüber nunmehr argumentiert werden, dass im verwaltungsgerichtlichen Verfahren auf die Sperrfrist von (mindestens) drei Monaten abzustellen ist.

Ziel dieser Klage ist es (sollte die Sache entscheidungsreif sein), die KV zu verpflichten, das Honorar auszuzahlen oder per Bescheid entweder das Plausibilitätsprüfungsverfahren zu beenden oder über den Widerspruch des Betreibers zu entscheiden. Sollten jedoch ein zureichender Grund für die verzögerte Entscheidung vorliegen, setzt das Gericht der Verwaltung eine (verlängerbare) Frist zur Bescheidung (vgl. § 75 S. 3 VwGO). Zureichende Gründe sind vielfältig, weshalb es wichtig ist, die Erfolgsaussichten sorgfältig zu prüfen und auch hier das Kostenrisiko eines Verwaltungsverfahrens im Blick zu behalten.

III.

Vermeidung eines Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens

Um ein langwieriges und kostspieliges Gerichtsverfahren mit ungewissem Ausgang zu vermeiden, sind Teststellenbetreiber gut beraten, die Weichen für einen erfolgreichen Abschluss eines Plausibilitätsprüfungsverfahrens frühzeitig zu stellen, indem sie

• Zeitnah auf die erste Anforderung der KV zur Einreichung der Testdokumentation zu reagieren (die KV kann die Prüfung auf weitere Monate ausweiten),
• die Dokumentation in prüffähigem Zustand zu übersenden (dies beschleunigt den Abschluss der Prüfung),
• eine verständliche und zielführende Stellungnahme zu behaupteten Auffälligkeiten der Prüfung anzufertigen,
• die Kommunikation strukturiert und respektvoll zu führen und vieles mehr.

IV.

Schlussbemerkung

Teststellenbetreiber sollten sich stets der möglichen weitreichenden Konsequenzen eines Plausibilitätsprüfungsverfahrens bewusst sein und entsprechend sorgfältig vorgehen. Denn über jeder Plausibilitätsprüfung schwebt auch das Damoklesschwert eines Strafverfahrens u.a. wg. Abrechnungsbetrugs, Insolvenzverschleppung, Steuerhinterziehung oder Nichtabführung von Sozialversicherungsbeiträgen.