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Verordnung eines Arzneimittels außerhalb der Zulassung (sogenanntes Off-Label-Use)

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Anspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse auf Verordnung eines Arzneimittels außerhalb der Zulassung (sogenanntes Off-Label-Use)

Der Fall:

Der Kläger begehrte von der Beklagten die Kostenübernahme des Medikamentes Invega (Wirkstoff Paliperidon). Der Kläger ist schwer erkrankt. Er leidet neben einer geistigen Behinderung mit Intelligenzminderung und ausgeprägten Verhaltensstörungen an einer Chromosomenanomalie und fokalen Epilepsie mit Anfällen sowie Bluthochdruck. Der Kläger begehrte mit der Klage auch eine Verurteilung seiner Krankenkasse zur Kostenübernahme des Medikamentes für die Zukunft. 

Die Entscheidung: 

Nach der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27.07.2017 (L 9 KR 239/17) ist die Klage zulässig und begründet. Die Verordnung eines Medikamentes in einem von der Zulassung nicht umfassenden Anwendungsgebiet kommt nur in Betracht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: 

1. Es geht um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung.

2. Es ist keine andere Therapie verfügbar. 

3. Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Medikament ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. 

Das Gericht sah diese Voraussetzungen vorliegend als erfüllt an (SG Hamburg, Urteil vom 03.07.2015, Az.: S 33 KR 55/10). Es bejahte auch die Zulässigkeit der Klage als zukunftsorientierte Leistungsklage.

Für weitere Fragen steht Ihnen Rechtsanwältin Sabine Hippel gerne zur Verfügung.


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialversicherungsrecht, Versicherungsrecht

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