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„Wunschbehandlungen“ – gesetzlich Versicherte als Privatpatienten

Rechtstipp vom 01.02.2017
(2)
Rechtstipp vom 01.02.2017
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Eine Vergütungsvereinbarung über eine ärztliche Leistung mit einem Kassenpatienten muss den Anforderungen der Regelung des Bundesmantelvertrages für Ärzte entsprechen. Dies gilt auch, wenn die gesetzliche Krankenkasse Leistungen nur auf Antrag im Rahmen der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V übernimmt.

In einem Verfahren vor dem Landgericht Köln hatte ein Augenarzt eine Patientin auf ca. 11.000 € für durchgeführte Lucentis-Behandlungen verklagt. Der Augenarzt hatte dem Gericht eine von der Patientin unterzeichnete schriftliche Vergütungsvereinbarung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgelegt („Vereinbarung über wahlärztliche Behandlung“). Eine solche Vereinbarung ist normalerweise bei einer Behandlung von Privatpatienten ausreichend. In dieser Honorarvereinbarung muss der Patient nach § 2 Abs. 2 GOÄ unter anderem darauf hingewiesen werden, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.

Das Gericht erachtete diese Vergütungsvereinbarung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ jedoch nicht als ausreichend, da der nach dem Bundesmantelvertrag für Ärzte erforderliche Hinweis auf den bestehenden Versicherungsschutz in der Vereinbarung fehlte (§ 18 Abs. 8 S. 3 Nr. 2 BMV-Ä). Das Interessante an der Entscheidung des Landgerichts Köln ist, dass die Lucentis-Therapie von der gesetzlichen Krankenkasse nur auf Antrag im Rahmen der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, d.h. also nicht nach dem Sachleistungsprinzip, erbracht wird. Ein Kassenpatient bewegt sich im Bereich der Kostenerstattung eigentlich auf der Ebene eines Privatpatienten. Für das Landgericht Köln war dies im Ergebnis jedoch nicht relevant. Auf welchem Weg die Abrechnung letztlich erfolgt, ist nach Auffassung des Landgerichts Köln eine rein organisatorische und versicherungstechnische Frage, die ohne Einfluss auf den inhaltlichen Umfang und die Reichweite des Versicherungsschutzes ist. Im Ergebnis sei daher auch bei Kosten, welche die gesetzliche Krankenkasse nur auf Antrag im Rahmen einer Kostenerstattung übernimmt, der Hinweis auf den bestehenden Versicherungsschutz erforderlich. Da dieser Hinweis in der Vergütungsvereinbarung fehlte, wurde die Klage des Augenarztes abgewiesen.

Das Landgericht Köln vertrat am Anfang des Verfahrens zwar zunächst noch eine andere Auffassung, musste diese Auffassung jedoch aufgrund eines Beschlusses des Oberlandesgerichts Köln im parallelen Prozesskostenhilfeverfahren letztlich revidieren (LG Köln, Urteil vom 10.5.2016, Az. 25 O 120/14).

Nicht zu verwechseln ist dieser Fall mit Behandlungsmaßnahmen, für welche die gesetzliche Krankenversicherung keinen Versicherungsschutz bietet. Dann ist es ausreichend, wenn vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen worden ist (§ 18 Abs. 8 S. 3 Nr. 3 BMV-Ä).


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialrecht, Zivilrecht

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