Auf beiden Augen blind – keine schwerwiegende Erkrankung?

Wir haben vor kurzem ein Urteil erhalten, das einen nachdenklich stimmt. Die Richter haben sinngemäß entschieden, dass eine Erblindung auf beiden Augen keine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des Gesetzes sei – mit der Folge, dass die Krankenkasse Behandlungskosten nicht übernehmen müsse. Was ist passiert?

Schwerwiegende Augenkrankheit - CSS

Unsere Mandantin ist an beiden Augen an einer Choriosretinopathia centralis serose (CSS) erkrankt. Das ist eine schwerwiegende Krankheit, die unbehandelt zur Erblindung führen kann. Die Gefahr bestand bei unserer Mandantin auch. Deshalb hat sie sich mit einer photodynamischen Therapie (PDT) behandeln lassen. Dabei wird eine Flüssigkeit in das Auge gespritzt. Mit Licht wird diese Flüssigkeit angestrahlt. Die Folge: Das krankhafte Gewebe wird angegriffen.

Kosten in Höhe von 1.900 Euro

„Diese Therapie ist für die CSS jedoch nicht zugelassen, sie ist aber für unsere Mandantin die einzige Therapieoption“, erklärt Rechtsanwalt Penteridis, der den Fall bearbeitet. Der Fachanwalt für Sozialrecht: „Die Kosten betragen 1.900 Euro. Unsere Mandantin ist in Vorleistung gegangen. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab - und der Widerspruch hatte keinen Erfolg“, ergänzt der Fachanwalt für Medizinrecht.

Erblindung drohte

Somit haben wir Klage eingelegt und argumentiert: Es ist nicht ausgeschlossen, dass eine beidseitige Erblindung eintreten wird. Denn die Sehschärfe betrug rechts 0,5 und links 0,3 – und die Werte wurden immer schlechter. Deshalb musste schnell gehandelt werden. Das Gericht beauftragte einen unabhängigen Arzt, der ein Gutachten erstellte. Er bestätigte unsere Argumentation.

Dennoch entschied nun das Sozialgericht Duisburg: Unsere Mandantin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Denn es sei unbestritten, dass eine vollständige Erblindung eine schwerwiegende Erkrankung sei. Jedoch führe eine Erblindung nicht zum Tode. Das sei Voraussetzung für eine Kostenerstattung, wenn eine nicht zugelassene Therapie von der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt werden solle.

Urteil des Sozialgerichts - Mandantin ist empört

„Unsere Mandantin ist empört – und ich bin geschockt“, so der Anwalt aus dem Kreis Paderborn, der bundesweit tätig ist. „Der Gesetzgeber hat nämlich zur Begründung des Gesetzes eine Erblindung genannt, um zu verdeutlichen, dass für solche Erkrankungen die Krankenversicherung zahlen muss.“ Eine tödliche verlaufende Krankheit ist nicht erforderlich. Es ist schade, dass die Richter in Duisburg das übersehen haben.

Berufung beim Landessozialgericht

„Deshalb haben wir Berufung eingelegt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wird nun die Möglichkeit haben, das Urteil zu korrigieren. Wir sind guter Dinge“, zeigt sich der Fachanwalt für Versicherungsrecht optimistisch.

Aktenzeichen: Sozialgericht Duisburg – S 39 KR 871/18