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Berufsunfähigkeitsversicherung: Leistungsdauer nach einem fingierten Anerkenntnis des Versicherers

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Ein Beitrag von: Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz, Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Das OLG Celle hatte sich mit der Leistungsdauer nach einem fingiertem Anerkenntnis und wiedererlangter Berufsfähigkeit im Rahmen einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ) auseinanderzusetzen gehabt (Urteil vom 09.04.2018, Az. 8 U 250/17).

Sachverhalt

Der Kläger forderte von der beklagten Berufsunfähigkeitsversicherung vertragliche Leistungen aus seiner BUZ. Er meldete den Versicherungsfall im März 2013 seiner Versicherung und trug vor, seit April 2012 wegen einer rezidivierenden depressiven Störung/Burnout sowie aufgrund einer von seinem Vorgesetzten ausgeübten Mobbingsituation bedingungsgemäß berufsunfähig zu sein. Der Kläger war angestellt bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 37,5 Stunden. Ihm sei nur noch möglich, täglich ca. 2 Stunden zu arbeiten. 

Die beklagte Versicherung ließ so dann ein Gutachten über den Gesundheitszustand des Klägers erstellen und lehnte darauf hin im Februar 2014 die vertraglichen Leistungen aus der BUZ ab, da eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht vorliege. 

Zunächst beantragte der Versicherungsnehmer klageweise Leistungen ab Mai 2012. So dann erklärte er jedoch im gerichtlichen Verfahren, dass er seit September 2015 wieder berufsfähig sei und einer Tätigkeit als SAP-Anwendungsbetreuer nachgehe. 

Ein gerichtliches Sachverständigengutachten ergab so dann, dass der Kläger zwar seit April 2012, aber nur bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei. Das Landgericht Verden gab mit Urteil vom 15.11.2017, Az. 8 O 335/14, der Klage nur für diesen Zeitraum statt. Beide Parteien legten Berufung ein. Das OLG Celle wies die Berufung der Beklagten jedoch mit Urteil vom 09.04.2018, Az. 8 U 250/17 zurück und gab der Berufung des Klägers statt. 

Rechtliche Würdigung

Das OLG Celle kam zu dem Ergebnis, dass wenn ein Versicherer seine Leistungspflicht ablehnt, das bedingungsgemäß abzugebende Anerkenntnis im Fall einer tatsächlich eingetretenen Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers fingiert wird. Klagt der Versicherungsnehmer auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsleistungen und endet seine Berufsunfähigkeit noch während des Rechtsstreits oder bereits vor Klageerhebung, so bleibt der Versicherer bis zu einer ordnungsgemäßen Einstellungsmitteilung zur Leistung verpflichtet. 

Die Leistungspflicht des Versicherers endet dabei jedoch gerade nicht automatisch mit dem Zeitpunkt, an dem aufgrund einer Feststellung eines Sachverständigen der Versicherungsnehmer seine Berufsfähigkeit wiedererlangt hat. Das gilt auch dann, wenn der Versicherer nach Abschluss der aufgrund des Erstantrags durchgeführten notwendigen Erhebungen sein Anerkenntnis hätte befristen können, er aber sowohl von einem befristeten als auch von einem unbefristeten Anerkenntnis abgesehen hat. In einem solchen Fall kann der Versicherer das fingierte Anerkenntnis auch nicht nachträglich durch ein zeitlich befristetes Anerkenntnis ersetzen und so die Regeln des Nachprüfungsverfahrens umgehen. 

In dem vorliegenden Fall stehe fest, dass der Kläger von April 2012 bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei und die Berufsfähigkeit ab Mai 2013 wiedererlangte. Die Beklagte durfte die Leistungen jedoch nicht ablehnen, denn hierfür hätte ein förmliches Nachprüfungsverfahren durch den Versicherer geführt werden müssen. Ein solches Verfahren wurde aber nicht durchgeführt.

Da der Versicherer vorliegend eine Berufsunfähigkeit – trotz Vorliegen einer eben solchen – pflichtwidrig nicht anerkannte, wird ein Anerkenntnis entsprechend fingiert. Ob ein fiktives oder ein tatsächliches Anerkenntnis vorliegt oder nicht, der Versicherer kann sich jedenfalls nur mittels eines Nachprüfungsverfahrens von dem Anerkenntnis lösen. Das Recht zur Nachprüfung steht dem Versicherer bedingungsgemäß zu. Vorliegend hatte er davon keinen Gebrauch gemacht, weswegen er zu weiteren Leistungen zu verurteilen war.

Wenn dem Versicherer frühzeitig eine Prüfung seiner Leistungspflicht ermöglicht wird und er gleichwohl von einem befristeten Anerkenntnis absieht und stattdessen seine Leistungspflicht insgesamt verneint, ist er nicht schutzwürdig. Insbesondere kann er sich von seiner einmal getroffenen Entscheidung nicht nachträglich wieder lösen, indem er im Laufe des Rechtsstreits auf der Grundlage einer veränderten Faktenlage ein befristetes Anerkenntnis abgibt. In solchen Fällen bleibt er an das fingierte Anerkenntnis gebunden.

Praxishinweis

Das Urteil überzeugt im Ergebnis, denn es zeigt nachvollziehbar auf, dass ein Versicherer selbstverständlich auch Pflichten in einem BU-Leistungsfall hat. Kommt er diesen Pflichten nicht nach, muss der Versicherer dazu verurteilt werden. Der Versicherer hätte vorliegend seine vertragliche Leistungsverpflichtung anerkennen müssen, denn spätestens mit dem gerichtlich eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten war bekannt, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorlag. 

Warum der Versicherer so dann ein Anerkenntnis nicht ausgesprochen hat, erschließt sich nicht. Auch erschließt sich nicht, warum das von dem Versicherer eingeholte medizinische Gutachten von dem gerichtlich eingeholten Gutachten derartig abweicht, dass der Versicherer im Ergebnis Leistungen ablehnt, gerichtlich jedoch dazu verurteilt wurde. Dieses lässt jedenfalls entsprechende Rückschlüsse zu.

Spezialisierte Fachanwälte sind unersetzbar in BU-Verfahren

Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke aus der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte aus Hamburg hat sich auf derartige Rechtsgebiete wie dem Versicherungsrecht (Berufsunfähigkeitsversicherungen, Hilfe bei Berufsunfähigkeit) spezialisiert. Aufgrund seiner Ausbildung und praktischen Erfahrungen im Versicherungsrecht wurde Herr Rechtsanwalt Jöhnke der Titel Fachanwalt für Versicherungsrecht von der Hanseatischen Rechtsanwaltskammer Hamburg verliehen. Herr Jöhnke verfügt somit über die entsprechende Fachexpertise Berufsunfähigkeitsverfahren sowie Berufsunfähigkeitsprozesse bundesweit zu betreuen und zu führen.

Bundesweite Vertretung durch Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Die Rechtsanwälte der Kanzlei Jöhnke & Reichow verfügen über langjährige Erfahrung und Kompetenz in dem Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherungen und vertreten Versicherungsnehmer überregional.

Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte bei Berufsunfähigkeit

Zu allen rechtlichen Themen hinsichtlich „Berufsunfähigkeitsversicherungen/Unterstützung bei Berufsunfähigkeit“ berät und unterstützt Sie die Rechtsanwaltskanzlei Jöhnke & Reichow gern. Die Kanzlei bietet rechtliche Unterstützung in allen Stadien eines BU-Verfahrens:

  • Überprüfung einer Berufsunfähigkeitsversicherung (z. B. Überprüfung der Bedingungen)
  • Unterstützung im Berufsunfähigkeitsleistungsfall
  • Vertretung in außergerichtlichen Verfahren gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung
  • Vertretung in gerichtlichen Verfahren gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung
  • Unterstützung im Nachprüfungsverfahren durch den Berufsunfähigkeitsversicherer

Nehmen Sie gern Kontakt mit unserer Kanzlei auf. Gern planen wir mit Ihnen zusammen eine Strategie um Sie bei der Anspruchsdurchsetzung gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung zu unterstützen.

Expertenrat zahlt sich bei Berufsunfähigkeit aus!

Bei der Geltendmachung von Ansprüchen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte gern Ihr Ansprechpartner und steht Ihnen jederzeit unterstützend zur Seite. Die Kanzlei blickt auf eine Vielzahl von Berufsunfähigkeits-Fällen zurück und kann Ihnen mit Erfahrung und Kompetenz dienen. 

Björn Thorben M. Jöhnke

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Versicherungsrecht

Fachanwalt für Gewerblichen Rechtsschutz


Rechtstipp vom 13.09.2018

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