BSG lehnt stationäre Liposuktion bei Lipödem ab – Ein großes Update zur Rechtslage

BSG lehnt (stationäre) Liposuktion bei Lipödem ab – Ein großes Update zur Rechtslage 

1. Vorwort

Mein Team und ich bitten zu berücksichtigen: Wir vertreten nicht die (Rechts-)Meinung des Bundessozialgerichts (BSG) vom heutigen Tag (24.04.2018). Eine Klärung der Rechtsfrage wurde von uns für unsere Mandantinnen herbeigesehnt, dafür haben wir schließlich seit fast 3 Jahren gekämpft. Die Entscheidung des BSG stellt für uns jedoch eine große Enttäuschung dar.

Wir bitten daher darum, diesen Rechtstipp nicht auf Grundlage der Entscheidung des BSG zu bewerten. 

Neben Informationen über die aktuelle Entscheidung des Bundessozialgerichts beinhaltet dieses Update zur Rechtslage Informationen darüber, in welchen Einzelfällen eine Rechtsvertretung jedenfalls ausreichende Aussicht auf Erfolg hat.

2. Stationäre Liposuktionen

Dieser Artikel war seit mehreren Wochen in der Bearbeitung. Eigentlich war es das Ziel, vor allem die Unterschiede zwischen ambulanten und stationären Liposuktionen zu erläutern und aufzuzeigen, dass für die stationären Liposuktionen Hoffnung bestand.

Diese Hoffnung starb. Das Bundessozialgericht hatte darüber zu entscheiden, ob (stationäre) Liposuktionen dem Qualitätsgebot entsprechen bzw. ob das Potential der Heilbehandlung bei ihnen vorliegt.

Das Bundessozialgericht hat dies leider am 24.04.2018 (Az. B 1 KR 10/17 R) abgelehnt. Das Bundessozialgericht entschied: Weder läge ein Systemversagen vor, noch bestünde im Übrigen ein Anspruch auf eine Liposuktion bei Lipödem, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspräche.

Die Entscheidung im Detail: 

„Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der KKn erbracht werden darf. Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des Qualitätsgebots die Gleichbehandlung der Versicherten. Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der GKV unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen. Hierzu schafft das Gesetz für die Versicherten Versorgungsgarantien, die einheitlich ausdrücklich am Qualitätsgebot ausgerichtet sind. Das SGB V kennt keine gleichen Garantien für die Krankenbehandlung Versicherter mit Methoden, die lediglich das Potenzial einer Behandlungsalternative haben. Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen, kommt dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zu.“

Dies ließ das Bundessozialgericht mit Terminmitteilung vom 24.04.2018 bekanntgeben. Das Urteil selbst ist noch unveröffentlicht. 

Die Urteilsgründe bieten hoffentlich mehr Aufschluss über die Entscheidung. Der Gesetzgeber hat mit Änderung des § 137c Abs. 3 S. 1 SGB V doch gerade das Potential von Heilbehandlungen unter stationären Bedingungen in den Vordergrund gestellt. Das Potential der Liposuktion bei Lipödem wurde auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen bestätigt. Sogar einzelne Sozialgerichte schlossen sich dieser Auffassung an und sprachen stationäre Liposuktionen bei nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit zu.

So hat zuletzt z. B. das Sozialgericht Oldenburg mit rechtskräftigem Urteil vom 11.01.2018 (Az. S 63 KR 53/14) entschieden, dass die Krankenkasse die Durchführung einer stationären Liposuktionsbehandlung auch nicht mit der Begründung ablehnen kann, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine positive Empfehlung abgegeben hat.

Durch die Entscheidung des BSG Bundessozialgericht scheint nunmehr klar: für solche Einzelfallentscheidungen wird es kaum noch eine Grundlage mehr geben. 

3. Ambulante Liposuktionen

Bei ambulanten Operationen kommt es ausschließlich darauf an, ob der Gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen die Heilbehandlung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufnimmt. Hinsichtlich der Liposuktionen bei Lipödem hat der gemeinsame Bundesausschuss eine Entscheidung getroffen, indem er keine abschließende Entscheidung getroffen hat. Es sollen Studien durchgeführt werden, ob die Liposuktion bei Lipödem in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden soll:

https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/698/

Diese Studien werden voraussichtlich mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Ein Systemversagen wird seitens der Sozialgerichte nicht zugesprochen, weil immerhin eine Entscheidung getroffen wurde und das „System damit funktionieren“ würde. 

4. Erprobungsstudien

In einer zweiten Entscheidung vom 24.04.2018 (B 1 KR 13/16 R) zur Problematik Liposuktion bei Lipödem wiederholte das Bundessozialgerichts eine oben zitierte Ablehnung. Das Gericht gab aber zu verstehen, dass ggf. ein Anspruch auf Teilnahme an dem beschlossenen Erprobungsverfahren nach der am 10.04.2018 in Kraft getretenen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der Krankenkassen zur Behandlung des Lipödems bestehen könnte.

Diese Aussage wurde zum Teil in anderen Veröffentlichungen zwischenzeitlich als eine Stärkung der Rechte der Lipödem-Patienten dargestellt. Dem ist zumindest nach unserer Auffassung nicht so.

Das BSG gibt zwar zu verstehen, dass der Patient ggf. einen Anspruch auf Teilnahme an den Studien haben kann, jedoch beschränkt sich der Anspruch auf eine „ermessensfehlerfreie Entscheidung“, soweit die Teilnahmeplätze der Richtlinie vergeben sind. Nach unseren internen und nicht offiziell bestätigten Informationen, sind mit sehr wenigen hundert Plätzen für die Studie zu rechnen. Von diesen Plätzen wird es zudem einen großen Anteil einer Kontrollgruppe von Betroffenen geben, die (vorerst) nicht operiert werden.

Außerdem sind von der Erprobungsstudie nur Lipödeme an den Beinen umfasst. Personen mit ggf. adipösen Merkmalen fallen zudem vollständig aus der Erprobungsgruppe und haben auch keinen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung. 

Mit anderen Worten: es bleibt abzuwarten, ob im Einzelfall eine Teilnahme an den Studien rechtlich durchgesetzt werden kann. Die Anzahl der Patienten wird nach unserer bisherigen Einschätzung nicht befriedigend sein, sodass die Entscheidung des Gerichts unserer Auffassung nach nicht als Stärkung der Rechte der Lipödem-Patienten angesehen werden kann.

5. Die Genehmigungsfiktion

Ab dem Zeitpunkt des Eingangs des Antrags bei der Krankenkasse hat diese drei Wochen Zeit, um über diesen positiv oder negativ zu entscheiden.

Informiert die Krankenkasse den Patienten jedoch innerhalb dieser drei Wochen darüber, dass eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen erforderlich ist, verlängert sich diese Entscheidungsfrist auf fünf Wochen. Dabei muss die Krankenkasse nach nunmehr herrschender Auffassung der Rechtsprechung nicht explizit auf den neuen Zeitpunkt des Ablaufes der Bearbeitungsfrist hinweisen.

Sollte die Krankenkasse jedoch die fünfwöchige Bearbeitungsfrist nicht einhalten können, muss diese innerhalb dieser fünf Wochen dem Patienten unter Angabe eines neuen Entscheidungsdatums einen hinreichenden Grund hierfür mitteilen.

Obwohl der Gesetzgeber von einer „Entscheidungsfrist“ sprach, hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 11.07.2017 (Az. B 1 KR 26/16 R) patientenfreundlich klargestellt, dass der rechtzeitige Eingang des Informationsschreibens bzw. der Ablehnung der Krankenkasse bei dem Patienten die Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist wahrt.

Wichtig für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist jedoch, dass sich der Patient erst nach dem Ablauf der jeweils einschlägigen Frist zu der Operation entschieden hat. Anderenfalls tritt eine Genehmigungsfiktion nicht ein.

Sofern eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist, ist es in aller Regel ohne Belang, ob die begehrte Operation ambulant oder stationär erbracht werden soll, solange dem Patienten nicht von vornherein bewusst war, dass kein Anspruch auf (eine ambulante) Operation besteht.

Wie sich nunmehr die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 24.04.2018 auf die Genehmigungsfiktionen auswirken wird, ist unklar. Jedenfalls Anträge, die bis zum 23.04.2018 bei der Krankenkasse gestellt wurden und nicht rechtzeitig bearbeitet wurden, dürften zu einer Genehmigungsfiktion führen. Auch nach diesem Datum sollten bei Fristversäumnissen der Krankenkasse auf jeden Fall rechtliche Schritte eingeleitet werden.

6. Rücknahme der Genehmigungsfiktion

Grundsätzlich haben Behörden die Möglichkeit, rechtswidrige Verwaltungsakte zurückzunehmen. Dies trifft theoretisch auch auf die Genehmigungsfiktion zu, da diese nichts anderes als ein „kraft Gesetzes entstehender Verwaltungsakt“ ist.

Aus diesem Grund gehen viele Krankenkassen dazu über, im Falle einer Genehmigungsfiktion die Rücknahme dieser fiktiven Bewilligung zu erklären.

Mit den Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 07.11.2017 wurde jedoch patientenfreundlich entschieden, dass die Rücknahme einer fiktiven Genehmigung bei einer Liposuktion bei Lipödem rechtswidrig ist.

Zwar versuchen die Krankenkassen diese Entscheidung des Bundessozialgerichts noch zu entkräften, jedoch sieht es derzeit vorerst danach aus, dass das Bundessozialgericht bei dieser Entscheidungsströmung bleiben wird.

7. Zusammenfassung

Nachdem der gemeinsame Bundesausschuss die Durchführung von Erprobungsrichtlinien beschlossen hat und das Bundessozialgericht das Potential der Liposuktion als Behandlungsalternative ablehnt, haben Rechtsstreitigkeiten über Liposuktionen bei Lipödem keine ausreichenden Erfolgsaussichten vor den Sozialgerichten. 

Bei dem Eintritt einer Genehmigungsfiktion oder der Rücknahme nach dem Eintritt der Genehmigungsfiktion sollte in jedem Fall – unabhängig davon, ob die Operation ambulant oder stationär erbracht werden soll – das gesamte Spektrum der rechtlichen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

8. Unterstützung durch das Team der Rechtsanwaltskanzlei Abdel-Hamid

Die bislang von uns eingeleiteten Verfahren werden von uns fortgeführt, vor allem verbleibt nun die Prüfung, ob eine Teilnahme an den Studien rechtlich im Einzelfall durchgesetzt werden kann.

Neue Mandate zu dieser Problematik nehmen wir jedoch wegen der unklaren Rechtslage vorerst nicht mehr an. Sobald ersichtlich ist, wie die Sozial- und Landessozialgerichte die Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Frage der Teilnahme an den Studien Stellung beziehen, werden wir hierüber berichten. 

Sofern die Krankenkasse die Bearbeitungsfrist nicht eingehalten haben könnte, sollten aber in jedem Fall rechtliche Schritte eingeleitet werden. Wer in diesen Fällen Interesse an einer Rechtsvertretung durch das Team der Rechtsanwaltskanzlei Abdel-Hamid besitzt, kann sich unter unserer Homepage weitere Informationen sowie erforderliche Unterlagen einholen, um mit uns in Kontakt zu treten:

Wir wünschen allen Betroffenen trotz der bislang enttäuschenden Rechtslage viel Erfolg, gute Besserung und viel Kraft!

Abdel-Hamid

Rechtsanwalt