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Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse für eine Liposuktion bei einem Lipödem

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Dieser Beitrag befasst sich detailliert mit dem Krankheitsbild des Lipödems und der rechtlichen Frage der (oft abgelehnten) Kostenübernahme für eine sog. Liposuktion durch die Krankenkasse. Durch eine Gesetzesänderung können viele Betroffene auf einen Wandel der bisher sehr zurückhaltenden Sozialgerichte hoffen (hierzu unter III. 3.)

I. Allgemeines und Symptome des Krankheitsbildes

Unter einem Lipödem versteht man eine Stoffwechselerkrankung, die mit Zeitablauf voranschreitet. Im medizinischen Diagnoseklassifikationssystem ICD10 findet man die Krankheit unter den Nrn. R60.9 und E65 (Adipositas). Abwertend und unpassend wird häufig der Begriff „Reithosenfettsucht“ genannt.

Gerade diese abwertende Bezeichnung der Krankheit wird jedoch dem Leiden der Personen, die hiervon betroffen sind, unter keinem Blickwinkel gerecht. Vielen Menschen unbekannt ist, dass es sich bei der Krankheit nach bisherigen Erkenntnissen häufig einen Gendefekt handelt. Auf die Symptome und deren Fort- und Auswirkungen kann daher allenfalls schwer Einfluss genommen werden.

Die Leiden der betroffenen Personen umfassen neben der oft unästhetischen und starken Fettgewebe-Ansammlung eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit. Schon bei leichten Stößen oder Berührungen empfinden die Erkrankten verstärkt Schmerzen und es bilden sich – teilweise sogar ohne äußere Einwirkungen auf den Körper – extrem schnell Hämatome. Durch das hohe Gewicht verschleißen zudem Gelenke und das Gangbild wird negativ beeinflusst, bis hin zu Kniefehlstellungen. Rückenleiden und Verformungen der Wirbelsäule sind ebenfalls wahrscheinlich.

Leider wird die Krankheit selbst von Medizinern häufig sehr spät erkannt, da die Gewichtszunahme auf ein fehlerhaftes Essverhalten zurückgeführt wird.

II. Behandlungsmethoden und -alternativen

Während viele Patienten von ihren Ärzten oder der Krankenkasse bzw. dem medizinischen Dienst auf konservative Behandlungsmethoden wie Diäten, Kompressionsstrümpfe oder ähnliches verwiesen werden, ist eine tatsächliche Heilung dieser Krankheit nur durch eine so genannte Liposuktion zu erreichen. Diese Methode wird – ebenfalls umgangssprachlich – häufig als Fettabsaugung tituliert. Tatsächlich werden die Fettzellen aber nicht abgesaugt, sondern entleert und sterben hierdurch ab. Die Fettzellen, die – vereinfacht gesprochen – andere Zellen des Körpers zum Ansammeln von Fetteinlagerungen korrumpieren, beenden diesen Vorgang nach der Entleerung, so dass weitere Zellen nicht mehr von der Krankheit beeinflusst werden. Hierdurch kann eine permanente Linderung des Leidendrucks und des Krankheitsbildes erreicht werden. Ein Rückfall durch wieder fortschreitende bzw. ansammelnde Fettzellen ist als gering einzustufen.

III. Kostenübernahme

Die spannende und rechtlich erhebliche Frage, ob die Kosten für eine solche Liposuktion von den Krankenkassen zu tragen sind, ist immer wieder Bestandteil der aktuellen sozialrechtlichen Rechtsprechung, da die Krankenkassen eine Übernahme in aller Regel ablehnen.

1. Krankenkassen und G-BA

Im Rahmen der gesetzlichen Pflichtleistungen der Krankenkassen und dem Sachleistungsprinzip, haben Versicherte einen Anspruch auf die medizinische Leistung und müssen nicht in finanzielle Vorleistung treten. Im Falle einer Liposuktion wird eine Kostenübernahme jedoch mit der Argumentation abgelehnt, dass die oben bereits näher dargestellten konservativen Behandlungsmethoden ebenfalls einen ebenso erfolgreichen Behandlungserfolg herbeiführen würden.

Dabei verkennen die gesetzlichen Krankenkassen den aktuellen Stand der medizinischen Forschung. Während die konservativen Behandlungsformen höchstens ein „schmerzlinderndes Ausbremsen“ der Krankheit erreichen können, wird bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Liposuktion in aller Regel eine vollständige Heilung des Betroffenen erreicht.

Stellt ein Patient nunmehr den Antrag bei seiner Krankenkasse, dass diese die Kosten für eine Liposuktion übernehmen soll, wird dies abgelehnt. Oft wird dabei auch darauf Bezug genommen, dass der G-BA (gemeinsame Bundesausschuss) diese Krankheit bislang nicht in den Leistungskatalog aufgenommen hat. Erst wenn dies geschieht, werden die Krankenkassen wohl auch entsprechende Operationskosten übernehmen. Brisant ist hierbei, dass der Bundesausschuss seit Jahren zu keiner Entscheidung gelangt, nachdem es schon Jahre dauerte, bis er sich der Thematik überhaupt annahm.

2. Rechtsprechung

Die Rechtsprechung der Sozialgerichte ist bei der Fragestellung, inwiefern die Kosten durch die Krankenkasse zu übernehmen sind, – optimistisch gesprochen – uneinheitlich.

Leider argumentierten bislang viele Sozialgerichte, dass es sich bei Liposuktion um eine neue Behandlungsmethode handelt, die zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden darf, wenn der G-BA in den Richtlinien entsprechende Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat, woran es bei der Liposuktion jedoch fehlt (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 – Az. L 5 KR 228/13). Auch wird darauf abgestellt, dass wissenschaftlich einwandfrei durchgeführte Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode fehlen würden (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.01.2014 – L 16 KR 558/13).

Anders entschied hingegen das Sozialgericht Dresden. Hier stellt das Urteil fest, dass allein durch die Fettabsaugung eine deutliche Schmerzlinderung, eine Verbesserung der Berührungsempfindlichkeit, eine bessere Beweglichkeit und eine Verbesserung der psychischen Gesamtsituation des Betroffenen erreicht werden kann (SG Dresden, Urteil vom 13.03.2015 – S 47 KR 541/11).

Auch das Sozialgericht Chemnitz stellte fest, dass die konservative Therapie eines Lipödems durch eine Entstauungstherapie die Erkrankung weder heilen noch eine Verschlimmerung verhüten kann, so dass ein Anspruch auf eine Liposuktion bestehen kann (SG Chemnitz, Urteil vom 1. 3. 2012 – S 10 KR 189/10).

3. Gesetzesänderung und erste erfolgreiche Klageverfahren

Hoffnung macht hingegen eine Gesetzesänderung des § 137 c SGB V mit Wirkung zum 23. Juli 2015, welche bereits vom Sozialgericht Hamburg, Az. S 33 KR 822/13, zu Gunsten eines Lipödem-Betroffenen aufgegriffen wurde.

Die geänderte Norm des § 137 c Abs. 3 SGB V sieht nunmehr vor, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137 c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürften, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie als insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist.

IV. Fazit

Wer von der Krankheit des Lipödems betroffen ist, sollte stets eine Kostenübernahme mit der Krankenkasse absprechen und im Falle einer Ablehnung diese schriftlich verlangen, damit ein sozialrechtliches Widerspruchs- bzw. Klageverfahren durchgeführt werden kann.

Einige Sozialgerichte bitten die Beteiligten von entsprechenden Klageverfahren derzeit, diese ruhend zu stellen, bis mit einer Entscheidung des G-BA zu rechnen ist. Dabei verkennen die Gerichte, dass das Krankheitsbild des Lipödems kontinuierlich fortschreitet und sich die Leiden der Betroffenen intensivieren. Zudem ist mit einer baldigen Entscheidung des G-BA kaum zu rechnen, da er sich schon seit Jahren mit der Thematik befasst, ohne eine klare Aussage zu treffen.

Die Gesetzesänderung eröffnet jedoch einen großen Spielraum, um trotz des Ausbleibens einer Entscheidung des G-BA eine positive Entscheidung über die Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkasse zu erhalten.

Abdel-Hamid

Rechtsanwalt


Rechtstipp vom 22.02.2016
aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialrecht

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            Rechtsanwalt Mamdouh Abdel-Hamid (Rechtsanwaltskanzlei Abdel-Hamid) Rechtsanwalt Mamdouh Abdel-Hamid

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