Krankentagegeld auch während der Altersteilzeit bei Privatkrankenversicherten

Immer wieder hört man, dass eine private Krankenversicherung einem Arbeitnehmer, der Altersteilzeit in Anspruch nimmt und bei dieser Krankentagegeld versichert hat, das Krankentagegeld verweigert.

Hier lohnt es sich auf jeden Fall die vereinbarten Versicherungsbedingungen und Tarife genauer anzuschauen. Denn es kommt vor,  dass das Krankentagegeld durchaus zu Unrecht von der Versicherung verweigert wird.

Grundsätzlich gilt:

• Privatkrankenversicherte auch während der Altersteilzeit Anspruch auf Krankentagegeld, wenn sie während der Arbeitsphase Versicherungsschutz hatten.
• Dies gilt unabhängig davon, ob die Freistellungsphase mit oder ohne Verdienstausfall erfolgt.

In einem Urteil vom 27.11.2019 (Az. IV ZR 314/17) hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden, dass die Versicherungsfähigkeit für Krankentagegeld auch während der Freistellungsphase einer Altersteilzeit im Blockmodell fortbesteht.

Der BGH hat dabei darauf abgestellt, dass Krankentagegeld eine Summenversicherung ist. Das bedeutet, dass die Versicherung unabhängig davon einen bestimmten Betrag zahlt, ob der Versicherte tatsächlich einen Verdienstausfall erleidet.

Der BGH hat auch darauf hingewiesen, dass der Versicherte auch während der Freistellungsphase noch nicht in den Ruhestand eingetreten ist. Er ist also weiterhin erwerbsfähig und kann in dieser Phase wieder in das Erwerbsleben eintreten.

Allerdings ist das Zitieren dieser Entscheidung gegenüber der privaten Krankenversicherung noch kein Garant dafür, dass diese auch bezahlt.

Wir befassen uns derzeit mit einer Fallkonstellation, in dem sich die Versicherung darauf beruft, dass die Zahlung des Krankentagegeldes nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen  an das Ende der Entgeltfortzahlung anknüpft, es bei einer passiven Altersteilzeit aber keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung gibt und deshalb der Anspruch insgesamt entfällt.

Es handelt sich um die Auslegung der Klausel:

Dis vereinbarte Karenzzeit (6 Wochen) darf nicht kürzer als die  Dauer der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber sein. Die Leistung beginnt nach Wegfall des Anspruches auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, jedoch nicht vor Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (siehe § 7).

Das ist im konkreten Fall für den Versicherungsnehmer umso bitterer, als der Anspruch nicht an eine Leistungshöchstdauer gebunden ist und die Versicherung so lange bezahlen muss, bis die Arbeitsunfähigkeit beendet ist bzw.  der Versicherungsschutz endet.

Wir halten die Auslegung der Klausel durch die Versicherungsgesellschaft für unvereinbar mit den höchstrichterlichen Auslegungsregeln für Versicherungs-AGB.

Danach sind Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind.

Aus unserer Sicht lässt sich in die Klausel nicht hineinlesen, dass das Krankentaggeld nur zu bezahlen ist, wenn auch ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht. Deshalb  hat der Versicherungsnehmer Anspruch auf das Krankentagegeld und das werden wir jetzt gerichtlich klären lassen.

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