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Private Krankenversicherung (PKV): Kostenübernahme bei Lasik-OP

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Ein privater Krankenversicherer muss die Kosten einer Lasik-Operation übernehmen, wenn die Fehlsichtigkeit auf beiden Augen -3 und -2,75 Dioptrien beträgt und die sonstigen Voraussetzungen vorliegen. Dies entschied der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 29.03.2017 (AZ: IV ZR 533/15). Die Klägerin ließ eine entsprechende Operation durchführen und verlangte die Erstattung der Kosten von rund 3500 Euro von ihrer privaten Krankenversicherung.

Fehlsichtigkeit als Krankheit?

In § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zum Versicherungsvertrag der Klägerin heißt es: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen … .“

Der private Krankenversicherer stellte sich auf den Standpunkt, die Fehlsichtigkeit sei im konkreten Fall nicht als Krankheit anzusehen. Krankheit sei eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand, die nicht dem normalen Entwicklungs- und Alterungsprozess entspreche. Der Sachverständige führte aus, 30 % – 40 % der Menschen im mittleren Alter seien kurzsichtig. Von einer pathologischen Myopie werde erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Das Tragen der Brille sei der Klägerin zumutbar gewesen.

BGH: Es kommt auf das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers (VN) an

Der Argumentation der PKV erteilte der BGH eine Absage. Es kommt nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen VNs an. Dieser kann davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört. Der VN wird eine Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung der Normalfunktion vorliegt.

Der Standpunkt des BGH wurde bereits in einem Anerkenntnisurteil vom 16.09.2009 (AZ: IV ZR 3/09) deutlich. Hier wurde wohl im Revisionsverfahren deutlich, dass der BGH im Sinne des klagenden Versicherungsnehmers entscheiden würde. Um einem Präzedenzfall zuvorzukommen, erkannte der beklagte Versicherer die Forderung seines Versicherten an.

Sehhilfen sind keine Heilbehandlung

Der BGH wies außerdem darauf hin, dass Brillen und Kontaktlinsen keine Heilbehandlung hinsichtlich der Fehlsichtigkeit darstellen. Diese sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Somit darf die Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht mit dem Argument versagt werden, das Tragen von Brillen und Kontaktlinsen sei üblich.

Fazit

Der BGH hat den privat Krankenversicherten erneut den Rücken gestärkt. Eine Lasik-Operation ist eine medizinisch notwendige Behandlung und der Versicherte hat, bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen, einen Anspruch auf Übernahme der Kosten hierfür. 

(Quelle: Pressemitteilung des BGH Nr. 45 vom 30.3.2017)


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Versicherungsrecht

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