Wann kann die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag kündigen?

Es bestehen für eine Kündigung eines Versorgungsvertrages durch die Pflegekasse sehr hohe gesetzliche Hürden. Allerdings ist nach § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI (Sozialgesetzbuch, Elftes Buch) gegen einen Kündigungsbescheid kein Widerspruch möglich. Es muss sofort Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Zudem räumt der Gesetzgeber dem öffentlichen Interesse am Sofortvollzug prinzipiell Vorrang ein. Die Kündigung bleibt daher auch bei Einreichung der Klage wirksam.

Eine Abweichung kommt nur dann in Betracht, wenn ernste Zweifel an der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Kündigung bestehen oder wenn die besonderen Interessen des Pflegedienstes überwiegen. Nicht selten werden bei einer Qualitätsprüfung Mängel festgestellt. Fraglich ist, welche Mängel zu einer Kündigung des Versorgungsvertrages führen können.

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen - Bremen hat mit Beschluss vom 26.01.2016, - L 15 P 48/15 B ER - festgestellt, dass die Kündigung eines Versorgungsvertrages durch die Pflegekasse auch bei Feststellung erheblicher Mängel rechtswidrig ist.

 „(…) Auch wenn danach Gründe für eine fristgerechte Kündigung des Versorgungsvertrages vorgelegen haben dürften, bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der rechtmäßigen Ausübung des Kündigungsermessens (…).

Sie setzen sich zunächst damit auseinander, dass am 7. November 2012 ein Maßnahmenbescheid erteilt, bei der Anlassprüfung am 4. September 2013 jedoch festgestellt worden sei, dass sich die Qualität in weiteren Bereichen kontinuierlich verschlechtert habe. Diesbezüglich sei der Antragstellerin ein ausführlicher Prüfbericht des MDKN übersandt worden, in dem alle Qualitätsdefizite, seien es Defizite mit dringendem Handlungsbedarf oder auch nicht so schwerwiegende Mängel, aufgezeigt worden seien. Somit habe für die Antragstellerin jederzeit die Möglichkeit bestanden, der Verpflichtung zur Sicherstellung einer qualitativ angemessenen pflegerischen Versorgung nachzukommen. Sodann ziehen die Antragsgegner aus diesen Ausführungen den Schluss, dass eine Kündigung des Vertrages erforderlich sei, da kein minderes Mittel zur Verfügung stehe. Auch seien Zweifel nicht durch die Stellungnahme der Antragstellerin im Rahmen der Anhörung ausgeräumt worden (…). Auch eine Beurteilung der festgestellten Qualitätsmängel, die aus Sicht des Senats – und auch aus Sicht der Antragsgegner, die im Kündigungsschreiben von Defiziten mit dringendem Handlungsbedarf als auch von nicht so schwerwiegenden Mängeln sprechen, ohne diese näher zu kennzeichnen – von unterschiedlicher Qualität, fehlt es (…).

Die allgemeine Feststellung, der Schutz der Versicherten vor dauerhaft unzureichender Qualität der Leistungserbringern gehe vor, bleibt als Gegenstand einer nachvollziehbaren Abwägung mit dem Interesse der Antragstellerin an einen Fortbestand des Versorgungsvertrages vage. Es fehlt jedenfalls eindeutig die Beurteilung der festgestellten Qualitätsmängel. Zwar lässt sich nicht bestreitet, dass die Antragstellerin die im Maßnahmebescheid vom 23. Januar 2013 festgestellten Mängel bei der Abschlussprüfung im September 2013 nicht abgestellt hatte. Eine Reduzierung des Kündigungsermessens auf Null im Sinne einer Verpflichtung zur Kündigung lässt sich der Regelung des § 115 Abs. 2 2 Satz 2 SGB XI jedoch gerade nicht entnehmen, selbst wenn die festgestellten Mängel nachweislich nicht beseitigt worden sind. Vielmehr sind auch dann die Mängel zu bewerten und beurteilen und es ist in eine nachvollziehbaren Abwägungsentscheidung zu begründen, warum als Ultima Ratio die Kündigungserklärung folgen muss (…).“

Ergänzungen des Experten für Sozialversicherungsrecht:

Durch den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen – Bremen wurde die Kündigung eines Versorgungsvertrages durch die Pflegekasse, trotz Feststellung erheblicher Mängel, für rechtswidrig erklärt. Es fehlte die notwendige Beurteilung der festgestellten Qualitätsmängel. Es muss eine nachvollziehbare Abwägungsentscheidung in der Kündigungserklärung erfolgen. Schlussfolgernd wird angeraten, rechtlich gegen einen Kündigungsbescheid zum Versorgungsvertrag vorzugehen.

Es sollte im Zweifel Klage zum Sozialgericht eingereicht werden. Auch über ein Eilverfahren auf Herstellung der aufschiebenden Wirkung sollte nachgedacht werden. Wir helfen Ihnen gerne – bundesweit.