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Berufsunfähigkeitsversicherung muss schon aus formalen Fehlern die BU-Rente weiter zahlen

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Nach einer Reha-Maßnahme im Jahre 2009 beantragte die Versicherte Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung bei der Allianz Lebensversicherung. In dem Fragebogen zur Prüfung der  Berufsunfähigkeit gab sie an, dass sie ihren Beruf als Altenpflegerin wegen einer Knie-Operation und einer vegetativen Erschöpfung nicht mehr ausüben könne. Die Allianz gab daraufhin ohne Einholung eines Gutachtens ein Anerkenntnis ab und gewährte die versicherten Leistungen (monatliche BU-Rente und Beitragsbefreiung). In der Folge führte die Allianz mehrere Nachprüfungsverfahren durch, zahlte aber unverändert weiter an die inzwischen junge Mutter von drei Kindern. 

Einstellung nach Durchführung des Nachprüfungsverfahrens

Im Jahre 2019 beauftragte die Allianz im Wege eines erneuten Nachprüfungsverfahrens einen Orthopäden mit der Erstellung eines Gutachtens.

Der Privatgutachter der Versicherung kam zu dem Ergebnis, dass die 2009 eingereichten Untersuchungsbefunde relativ kurz nach der Operation erstellt wurden. Er konnte eine Berufsunfähigkeit auf dem orthopädischen Gebiet aktuell nicht feststellen. Allerdings empfahl er der Allianz eine psychosomatisch-psychiatrische Zusatzbegutachtung in Auftrag zu geben, da sich aus der bereits 2009 angegebenen vegetativen Erschöpfung möglicherweise ein chronisches Schmerzsyndrom bzw. eine psychosomatisch-psychiatrische Überlagerung ergeben haben könnte

Die Allianz folgte der Empfehlung ihres Gutachters nicht und stellte die BU-Leistungen zum 01.07.2019 ohne Einholung eines psychiatrischen Gutachtens ein, da sie in der Erstprüfung auch nur die orthopädischen Probleme überprüft habe und diese zur Berufsunfähigkeit geführt hätten.

Junge Mutter beauftragt Spezialisten für Berufsunfähigkeitsversicherungen

„Im Auftrag der Versicherten forderten wir die Allianz zunächst außergerichtlich zur Weitergewährung der monatlichen Renten und der Beitragsbefreiung auf“, erläutert der auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierte Rechtsanwalt Marc Melzer von der Kanzlei MPK aus dem Kreis Paderborn.

Der Fachanwalt für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht argumentierte, dass die Allianz 2009 möglicherweise ein „falsches Anerkenntnis“ abgegeben habe, weil die Mandantin zum damaligen Zeitpunkt objektiv noch gar nicht berufsunfähig war. Der Spezialist von der bundesweit tätigen Fachkanzlei für Versicherungsrecht erklärt das so: 

„Eine Einstellung ist nur möglich, wenn die Versicherung eine tatsächliche Änderung nachweist. Wenn die Versicherungsnehmerin 2009 nicht bedingungsgemäß berufsunfähig war, damals also keine negative Prognose gerechtfertigt war, und sie es auch heute nicht ist, dann hat sich tatsächlich nichts geändert. In diese Richtung muss man die damaligen Befunde und ein MDK-Gutachten sowie den Hinweis des Orthopäden interpretieren, wonach seinerzeit ein frisch operierter Zustand beschrieben worden sei“.

Zudem sei zu beachten, dass „das Nachprüfungsverfahren nicht dazu gedacht ist, dass die Versicherung Fehler in der Erstprüfung korrigiert. Ist das Anerkenntnis falsch, bleibt die BU-Versicherung daran grundsätzlich gebunden“, so der Fachanwalt für Versicherungsrecht.

„Wir hatten der Allianz bereits vorgerichtlich mitgeteilt, dass es hier darauf aber gar nicht ankommt, da in der Einstellung die bereits in der Erstprüfung angegebenen psychischen Probleme gar nicht aufgeführt wurden“, erklärt der Rechtsanwalt weiter. „Die Folge ist, dass die Einstellung dann schon an einem formellen Mangel leidet und die ganze Einstellung unwirksam ist“.

Landgericht Bielefeld bestätigt Unwirksamkeit der Leistungseinstellung 

Es gibt zwar einen Streit, ob der Versicherer neuen Leiden, die sich erstmals in der Nachprüfung zeigen, nachgehen muss. „Der Fall lag hier aber anders“, so Rechtsanwalt Melzer aus Paderborn“, da die psychovegetative Erschöpfung gerade nicht neu war. Die war schon vor dem Nachprüfungsverfahren aktenkundig“. 

Der Spezialist für BU-Versicherungen weiter: „Wenn schon der eigene Privatgutachter ein chronisches Schmerzsyndrom bzw. eine psychosomatisch-psychiatrische Überlagerung als Folgen der orthopädischen Leiden für möglich hält und davon ausgeht, dass dies das Zeug dazu haben, eine Berufsunfähigkeit zu begründen, dann muss der Versicherer dem nachgehen“. 

Das sah auch die 18. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld so und verurteile die Allianz Lebensversicherung dazu, die monatlichen Berufsunfähigkeitsrenten und die Beitragsbefreiung ab dem 01.07.2019 wieder aufzunehmen.

„Es bleibt abzuwarten, ob die Allianz den Streit vor den 20. Senat des OLG Hamm bringen wird“, meint Rechtsanwalt Melzer. „Ich kann mir aber nur schwer vorstellen, dass man sich das als Versicherer nochmal vom Versicherungssenat des OLG Hamm erklären lassen und wirklich lesen möchte“.

Landgericht Bielefeld, Urteil vom 30.09.2020 - 18 0 338/19 (rechtskräftig)

www.melzer-penteridis.de
3x Fachanwalt für Sozialrecht
3x Fachanwalt für Versicherungsrecht
2x Fachanwalt für Medizinrecht
1x Fachanwalt für Arbeitsrecht

Foto(s): Pixabay

Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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