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Cannabis auf Rezept – von der Krankenkasse abgelehnt? Chancen im Widerspruchsverfahren

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Seit März 2017 besteht die Möglichkeit, Cannabis ärztlich zu verordnen. Für ein Kassenrezept müssen gesetzliche Anforderungen erfüllt sein, die in § 31 Abs. 6 SGB V aufgelistet sind.

Anlass dafür, sich mit der Möglichkeit zu befassen, Cannabis auf Rezept zu bekommen, ist oft die eher zufällige Erfahrung erheblicher Beschwerdebesserung. Das geht dann sogar oft deutlich über die Anforderungen hinaus, nämlich „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“ (das ist die dritte gesetzliche Voraussetzung, die erfüllt sein muss).

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für Cannabis auf Rezept aber nur unter den weiteren engen gesetzlichen Voraussetzungen, die sich wie folgt zusammensetzen:

Zunächst muss eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen. Hier gibt es Listen mit Krankheiten, die man überall finden kann, die aber nur ein Anhaltspunkt sind. Letztlich kommt es auf das Gesamtbild an. Es ist deswegen wichtig, genau zu überlegen und in der eigenen Vergangenheit auch nachzuforschen, welche Beeinträchtigungen es gibt oder gegeben hat, auch wenn sie unwichtig erscheinen. 

Es muss dann versucht werden, daraus ein Gesamtbild zu erstellen, das eine schwerwiegende Erkrankung darstellt. Dabei muss jede Beeinträchtigung im täglichen Leben einbezogen werden. Was einzeln eine Kleinigkeit ist, kann kombiniert mit anderen Aspekten ausschlaggebend sein.

Die Diskussion mit der Krankenkasse über das von dem regelmäßig beauftragten medizinischen Dienst der Krankenkassen erstattete Gutachten ist dann das Kernstück auf dem Weg zu einer Genehmigung. Dabei geht es maßgeblich darum, ob es noch Behandlungsmöglichkeiten gibt.

Dass ohnehin gar keine Standard-Behandlung zur Verfügung steht, dürfte eher selten sein. Vielmehr geht es hier darum, ob nach der begründeten Einschätzung des verordnenden Arztes Standardleistungen nicht zur Anwendung kommen können. Hier geht es um zu erwartende Nebenwirkungen, Unwirksamkeit usw., allerdings ist es nicht erforderlich, dass man tatsächlich „austherapiert“ ist, also alle denkbaren Behandlungen auch ausprobiert wurden. 

Andererseits aber muss für Standardleistungen, die zur Verfügung stehen, jeweils von Ärzten begründet werden, warum sie abgesetzt werden mussten, bzw. warum ein Behandlungsversuch nicht zumutbar ist, zum Beispiel wenn eine häufige Nebenwirkung unbedingt zu vermeiden ist.

An dieser Auswertung der Behandlungsmöglichkeiten scheitern Anträge unnötig oft – hier muss dann im Widerspruchsverfahren versucht werden, nachzuarbeiten. Das Zusammenwirken zwischen Anwalt und Arzt bei der Erstellung eines ergänzenden Arztberichts kann hier gute Ergebnisse bringen, weil nur so der Arzt erfährt, auf was es dabei ankommt.

Wenn der Antrag abgelehnt wird, und Widerspruch eingelegt werden muss, ist dies für beide Seiten, sowohl für den Patienten als auch für den Anwalt, der beste Zeitpunkt für den Beginn des Anwaltsmandats. Je später die Beauftragung, desto schwieriger wird es.

Was jetzt nach Erteilung eines Anwaltsmandates geschieht:

  1. Widerspruch wird fristwahrend eingelegt, soweit nicht schon von dem Betroffenen mit Hinweis auf beabsichtigte anwaltliche Vertretung getan.
  2. Akteneinsicht in die Verwaltungsakte (bekommt man ohne Anwalt nicht, nur das Gutachten wird herausgegeben).
  3. Analyse des bereits der Krankenkasse vorgelegten Materials, feststellen, was noch fehlt, und herausarbeiten, ob und wenn ja, wo, wie und in welcher Zeitspanne das Fehlende beschafft werden kann. Überprüfung, ob eine Genehmigungsfiktion in Betracht kommt – falls ja, dennoch inhaltlich weiterarbeiten und je nach Situation entscheiden, ob die Diskussion mit der Krankenkasse über die Genehmigungsfiktion vorab geführt werden soll.
  4. Bei der Rücksendung der Verwaltungsakte entsprechende Mitteilung an die Krankenkasse incl. Zeitabschätzung mit dem Hinweis, dass hier evtl. noch eine weitere Verlängerung benötigt werden wird.
  5. Beschaffung der fehlenden Arztberichte und Unterlagen, wobei das Vorgehen von der Situation abhängig ist. In diesem Punkt ist noch mit viel Aufwand zu rechnen, hier liegt die Hauptarbeit.
  6. Abschätzung, wann ein Antrag auf einstweilige Anordnung sinnvoll ist. Ein solches Eilverfahren kann bereits im Widerspruchsverfahren veranlasst werden, hängt aber davon ab, wie der Verlauf bis dahin gewesen ist. Ein vorher noch gestarteter Überzeugungsversuch mit einer ausführlichen Widerspruchsbegründung lässt auch den Eilantrag dann besser aussehen, und die für die Widerspruchsbegründung erforderliche Arbeit muss sowieso vorher getan werden.

Natürlich kann es sein, dass die Krankenkasse aller Arbeit zum Trotz stur bleibt, sodass sich ein Gerichtsverfahren nicht vermeiden lässt. Dann aber ist man gut vorbereitet und trägt nicht erst im Gerichtsverfahren etwas vor, was bis dahin überhaupt noch nicht mitgeteilt wurde. 

Das ist hier besonders wichtig, weil es nach dem Gesetztext auf die Einschätzung des behandelnden Arztes ankommt. Diese sollte spätestens im Widerspruchsverfahren umfassend dokumentiert sein. Das verbessert auch die Chancen in einem evtl. Eilverfahren.


Rechtstipp vom 19.05.2018
aus der Themenwelt Gesundheit und Vorsorge und den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

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