Cannabis auf Rezept: Wie kommt es zur Genehmigungsfiktion?

-------------------------------------------------------

Der nachfolgende Rechtstipp ist vom 23.05.2018. 

Am 26.05.2020 hat sich die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Genehmigungsfiktion geändert. Es gibt diese Fiktion so jetzt nicht mehr. Es werden nur noch ab Fristablauf für die Zeit der Gutgläubigkeit Privatrezepte erstattet , meist nur bis zum Erhalt des ablehnenden Bescheids und des Gutachtens.  

-----------------------------------------------------------

Die Krankenkasse muss einen Antrag auf Versorgung mit Cannabis innerhalb bestimmter Fristen bearbeiten. Genehmigungsfiktion bedeutet, dass der Antrag so behandelt wird, als sei die Genehmigung erteilt worden – immer dann, wenn die Fristen nicht eingehalten worden sind und auch nicht wirksam verlängert worden sind. 

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich nur auf die Situation bei Verschreibung von Cannabinoiden, nicht auf andere Genehmigungsfiktionen bei anderen Leistungen der Krankenkassen.

§ 13 Abs. 3a SGB V gilt auch für die nach § 31 Abs. 6 SGB V für eine Verschreibung von Cannabisprodukten erforderliche Genehmigung der Krankenkasse.

Eine Genehmigungsfiktion entsteht gerade bei der beantragten Versorgung mit Cannabisprodukten schneller, als man es vermuten mag. Das liegt daran, dass der Antrag zunächst formlos gestellt wird, anschließend oft erst der Arztfragebogen verschickt wird und sich das Verfahren damit in die Länge zieht, ohne dass die Krankenkasse rechtzeitig die erforderlichen Schreiben zur Fristverlängerung auf dem Weg bringt.

Wenn es tatsächlich zur Genehmigungsfiktion kommt, kann es für den Versicherten gerade hier, wo sehr viele Informationen beigebracht werden müssen, eine große Erleichterung sein, wenn die inhaltliche Diskussion um die Voraussetzungen, unter denen Cannabis auf Rezept erreichbar ist, nicht mehr stattfindet.

Für die Krankenkassen gelten nach § 13 Abs. 3a SGB V bestimmte Fristen, innerhalb derer sie über Anträge entscheiden müssen – wenn die Regeln dafür nicht eingehalten werden, tritt die Genehmigungsfiktion ein. Im Widerspruchsverfahren gelten diese Fristen dann nicht mehr, aber es kann sich jederzeit herausstellen, dass schon vorher die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. 

Bei Palliativversorgung muss innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang entschieden werden. Darum geht es hier nicht, sondern um die üblichen Anträge, die zwar aufgrund erheblicher Beschwerden gestellt werden, aber nicht unter die Palliativversorgung fallen. 

Es gelten dann die längeren Fristen von drei und fünf Wochen. Über Anträge muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entschieden werden, bei Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) innerhalb von 5 Wochen. Bei Anträgen auf Versorgung mit Cannabinoiden wird der MDK regelmäßig eingeschaltet, sodass wir es hier immer mit der 5-Wochen-Frist zu tun haben. 

Die Krankenkasse muss aber innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang mitteilen, dass sie den MDK einschaltet. Damit verlängert sich die Frist dann auf 5 Wochen. Das bedeutet, dass dann, wenn innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang keine Entscheidung und auch keine Mitteilung über die Einschaltung des MDK bei dem Versicherten eingegangen ist, die Genehmigung schon fingiert wird. 

Die Krankenkasse kann die Genehmigungsfiktion nur durch ein genau festgelegtes Vorgehen verhindern: 

Innerhalb der 3-Wochenfrist muss die Krankenkasse über die Einschaltung des MDK informieren und dann innerhalb von 5 Wochen ab Antragseingang entscheiden, wobei die Entscheidung innerhalb der Frist bei dem Versicherten eingegangen sein muss. 

Wenn nach rechtzeitiger Information über die anstehende MDK-Begutachtung die 5-Wochenfrist nicht eingehalten werden kann, muss die Krankenkasse darüber rechtzeitig, bei dem Versicherten vor Fristablauf eingehend, informieren. Zusätzlich muss sie hinreichende Gründe für die Verzögerung nennen und taggenau feststellbar mitteilen, bis wann die Entscheidung eintreffen wird. Dieser Ablauf ist wiederholbar. Es kann also mehrmals auf diese Weise die Frist verlängert werden. 

Was hinreichende Gründe sind, ist noch nicht ganz abschließend geklärt. Insbesondere die Einholung weiterer Informationen von dem Versicherten oder Dritten oder auch die nicht genügende oder nicht rechtzeitige Mitwirkung des Versicherten bei einer körperlichen Untersuchung gehören in jedem Fall dazu. Das sind Gründe, die ihre Ursache nicht in der Organisation des Krankenversicherers haben. Für die Begutachtung durch den MDK gelten eigene Fristen, sodass eine Verzögerung ausschließlich im Arbeitsablauf des medizinischen Dienstes nicht als Grund ausreichen dürfte.

Es gibt unterschiedliche Informationen dazu, ob die Frist auch gewahrt ist, wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist entscheidet, aber der Bescheid erst nach Fristablauf bei dem Versicherten eintrifft. Nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen jedenfalls, die sich auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bezieht, ist die Bekanntgabe maßgeblich, also der Eingang bei dem Versicherten, und nicht der Zeitpunkt der Bearbeitung.

Die durch Fiktion entstandene Genehmigung bleibt wirksam, solange sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt wird. Die Rechtmäßigkeit der Genehmigung wird nach den Vorschriften für die Genehmigungsfiktion beurteilt, und nicht nach den Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung ohne die Fiktion. Die Krankenkasse kann also die fingierte Genehmigung nicht einfach aufheben oder befristen mit der Begründung, dass sie diese niemals erteilt hätte, weil die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt seien.

Im Rahmen der Rechtsmittel gegen eine abgelehnte Genehmigung (oder unabhängig davon) wird dann die Genehmigungsfiktion erörtert, sofern die Krankenkasse diese nicht von selbst mitteilt und die beantragte Leistung vollständig erbringt. Wenn die Voraussetzungen erfüllt sind und die Krankenkasse anderer Meinung ist, kann auch ein Klageverfahren nötig werden, um den Leistungsanspruch aufgrund der Genehmigungsfiktion durchzusetzen.

Für die genaue Überprüfung der Fristen und des Ablaufs wird es nötig sein, Akteneinsicht zu nehmen. Das aber erfordert ein Anwaltsmandat. Wer Anhaltspunkte für versäumte Fristen sieht, sollte möglichst bald anwaltliche Beratung in Anspruch zu nehmen. Bei rechtzeitiger Beauftragung wird die Anwaltsarbeit einfacher und erfolgreicher sein als bei späterem Beginn.