Gesetzliche Krankenversicherung: Stärkung der Rechte der Versicherten nach § 13 Abs. 3a SGB V

Gesetzliche Krankenversicherung: Die Beschleunigung des Verfahrens bei den Gesetzlichen Krankenkassen nach § 13 Abs. 3a SGB V

Das Patientenrechtegesetz, das am 26.02.2013 in Kraft getreten ist, dient der Stärkung der Versichertenrechte. Im Patientenrechtegesetz wird eine Vielzahl von Regelungen getroffen. Eine wichtige Regelung ist die des § 13 Abs. 3a SGB V, mit der der Gesetzgeber erreichen will, dass über Anträge auf Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung zügig und zeitnah entscheiden wird. Die Vorschrift bezweckt also die Beschleunigung der Bewilligungs-und Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen.

Da die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V nach meiner Erfahrung leider den Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung oftmals (noch) unbekannt ist und sie ihre Rechte daher nicht optimal durchsetzen, stelle ich vorliegend die wichtigsten Informationen zu dieser Vorschrift dar.

Was beinhaltet die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V?

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Die Frist beträgt sechs Wochen, wenn ein im Bundesmantelvertrag der Zahnärzte (BMVZ) vorgesehenes Gutachten durchgeführt wird.

Sollten die dargelegten Fristen von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht eingehalten werden können, muss der Versicherte rechtzeitig schriftlich innerhalb der Frist informiert werden (eine E-Mail genügt hierfür nicht). Hierbei muss ein hinreichender Grund für die Fristüberschreitung dargelegt werden. Hinreichende Gründe für eine Fristüberschreitung liegen z.B. vor, wenn diese darauf beruhen, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt haben oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen nicht rechtzeitig beigebracht wurden.

Keine hinreichenden Gründe sind Situationen, die ihre Ursache in der Organisation der Krankenkasse haben, wie z.B. Personalmangel in Urlaubszeiten.

Rechtsfolgen

Wenn die Krankenkasse gegen die Regelung verstößt, da sie nicht innerhalb der Fristen einen hinreichenden Grund schriftlich gegenüber dem Versicherten dargelegt hat, treten zwei Rechtsfolgen ein:

1. Die Leistung gilt als genehmigt (Genehmigungsfiktion): es besteht daher ein Sachleitungsanspruch
2. Der Versicherte kann sich nach Ablauf der Frist die beantragte Leistung selbst beschaffen und die entstandenen Kosten von seiner Krankenkasse erstattet bekommen.

Dabei wird die fiktive Genehmigung laut Sozialgericht Mannheim nicht lediglich auf solche Leistungen erstreckt, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach-oder Dienstleistung zu erbringen hat, denn die fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Nach Ablauf der dargestellten Frist wird daher rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Die Leistung gilt also als genehmigt und zwar wie beantragt. Der Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) werden also nicht auf solche Leistungen beschränkt, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen. Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde.

Die Rechte der Versicherten wurden durch das Patientenrechtegesetz erheblich gestärkt. Der wichtige nächste Schritt ist nun, dass die Versicherten über ihre Rechte informiert werden, um ihre Rechte effektiv gegenüber den Krankenkassen durchsetzen zu können.