Krankenkassen müssen bei versäumter Frist Leistungen bezahlen, selbst wenn kein Anspruch besteht

Falls eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über einen Antrag auf Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entscheidet, kann ein GKV-Versicherter diese Leistung beanspruchen, auch wenn er eigentlich keinen Anspruch darauf gehabt hätte. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) am 07.11.17 entschieden (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

In den Fällen hatten zwei Frauen bei ihrer Krankenkasse wegen enormer Gewichtsabnahme eine Abdominalplastik beantragt. Die Kassen entschieden in beiden Fällen jedoch nicht fristgerecht und verweigerten den Frauen die Leistung, was vom BSG korrigiert wurde.

Das Patientenrechtegesetz legt fest, dass Kassen Anträge innerhalb von drei Wochen bzw. in fünf Wochen bescheiden müssen, wenn eine Stellungnahme eines Gutachters vom Medizinischen Dienst eingeholt wird. Versäumen die Kassen die Frist, gilt der Antrag als bewilligt. Der Gesetzgeber habe mit der automatischen Genehmigung eines Antrags nach Fristablauf die Rechte der Patienten gezielt verbessern wollen, so das BSG heute in seiner Mitteilung. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an einer zeitnahen Entscheidung der Krankenkassen.

Das BSG bestätigte damit das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland, das die Krankenkasse zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (Az.: B 1 KR 15/17 R), und hob zugleich das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen in dem anderen Fall abgelehnt hatte (Az.: B 1 KR 24/17 R).