Krankenversicherung: Keine Leistungen bei Schulden?

Eine wenig bekannte, aber relevante Vorschrift im SGB V ist § 16, insbesondere Abs. 3a. "Der Anspruch auf Leistungen ruht bei Versicherten, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind."

Definition und Bedeutung der akuten Erkrankung

Ausnahmen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und für den Anspruch auf Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Eine "akute Erkrankung" bezieht sich auf plötzlich auftretende, ernsthafte Gesundheitszustände, die eine sofortige medizinische Behandlung erfordern. Hierunter fallen beispielsweise akute Infektionen, Verletzungen oder andere plötzlich auftretende gesundheitliche Störungen, die eine rasche ärztliche Intervention notwendig machen, um eine Verschlechterung des Zustands oder ernsthafte gesundheitliche Schäden zu verhindern.

Diese Vorschrift ist verfassungsgemäß.

Das mußte ein Kläger vor dem BSG (Beschluß vom 22.04.2024, B 3 KR 35/23 B) hören: Er hatte geltend gemacht, er sei schwerbehindert und benötige orthopädische Schuhe. Es sei ein Verstoß gegen seine Rechte aus Art 2 GG, wenn die Krankenkasse (KK) zwar bei akuten Schmerzzuständen leisten müßte, aber vorbeugende Behandlungen nicht zahlen müßte. Der Kläger hatte den angebliche Verfassungsverstoß scheinbar nur behauptet und nicht detailliert dargelegt, so daß das BSG seine Revision zurückwies und die Entscheidung zwischen "akut" und "chronisch" bzw. "prophylaktisch" offen bleibt.

Ausnahmen und Besonderheiten bei Hilfsbedürftigkeit

Eine wichtige Voraussetzung ist, daß die KK vorher gemahnt hat. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind.

Aber: Wer im Rückstand mit Beiträgen ist, der wird die Forderung nicht "auf einen Schlag" bezahlen können. Deshalb ist im Gesetz weiter bestimmt "Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden." In der Regel geht man von ca. zwei – drei Raten aus. Stellt sich dann heraus, daß der Versicherte es mit der Ratenzahlung "nicht so genau nimmt", beginnt das Ruhen von neuem.

Eine wichtige Ausnahme ist aber Hilfsbedürftigkeit nach SGB II oder XII: Das Ruhen tritt erst gar nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig sind oder werden. Darauf muß die Krankenklasse vorher hinweisen. Selbst, wenn ein Leistungsträger vorher Leistungen nach SGB II / XII abgelehnt hat, muß die KK selbst ermitteln.

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