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Pflegegrad - Höherstufung – Ab wann gibt es höheres Pflegegeld?
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Ab wann zahlt die Pflegekasse höheres Pflegegeld?
Ist bereits ein Pflegegrad festgestellt und werden Leistungen der Pflegeversicherung bezogen, stellt sich bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder bei höherem Hilfe- und Pflegebedarf die Frage, ab welchem Zeitpunkt die Pflegekasse einen höheren Pflegegrad feststellen muss. Und ab welchem Zeitpunkt sind dann höhere Pflegeleistungen (z. B. höheres Pflegegeld) zu zahlen?
Praxis der Pflegekasse
In der Praxis ist es in der Regel so, dass der oder die Versicherte einen entsprechenden Antrag bei der Pflegekasse stellt und mitteilt, dass eine Verschlechterung eingetreten ist und die Feststellung eines höheren Pflegegrades beantragt wird. Die Pflegekasse geht nun so vor, dass dieser Antrag als Ausgangspunkt genommen wird und ab diesem Zeitpunkt -sollte ein höherer Pflegegrad festgestellt werden- auch die höheren Leistungen erbracht werden.
Das ist aber nur dann richtig, wenn die Verschlechterung auch erst mit Antragstellung eingetreten ist. Das ist aber in den seltensten Fällen so. Meisten bestehen gesundheitliche Verschlechterungen eine ganze Weile bis schließlich ein Antrag zur Pflegekasse gestellt wird.
Das Gesetz sieht rückwirkende Leistungen vor
Zwar werden Leistungen grundsätzlich erst ab Antragstellung erbracht. Wenn aber bereits ein Pflegegrad festgestellt ist, werden ja auch bereits Leistungen bezogen. Wenn bei laufendem Leistungsbezug festgestellt wird, dass eine Veränderung in den Verhältnissen stattgefunden hat und daraufhin höhere Leistungen zu gewähren sind, hat die Pflegekasse die höheren Leistungen im Zweifel auch für die Vergangenheit zu erbringen. Das Gesetz sieht vor, dass Leistungen bis zu vier Jahre rückwirkend erbracht werden können.
Was ist zu tun?
Lässt sich also nachweisen, dass die Voraussetzungen für den höheren Pflegegrad bereits länger bestehen, muss die Pflegekasse auch rückwirkend das Pflegegeld nach dem höheren Pflegegrad zahlen. Dazu sollte man bereits bei Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) entsprechende Befundunterlagen vorlegen. Idealerweise liegt ein Krankenhausbericht oder ähnliches vor, aus dem sich die Verschlechterung ab einem bestimmten Zeitpunkt nachweisen lässt. Im Zweifel kann aber auch der Hausarzt eine entsprechende Bescheinigung ausstellen.
Beispiele aus der Praxis
Beispiel 1
Für ein Kind (7 Jahre) mit Diabetes ist ein Pflegegrad 2 festgestellt. Nun werden zusätzlich zu den Hilfebedarfen durch die Diabeteserkrankung Therapien (Ergo- /Logopädie) verordnet. In diesem Zusammenhang werden häusliche Therapieübungen durchgeführt. Die Therapien beginnen im Mai, aber erst mit dem Folgerezept und der Fortsetzung der Therapien im September wird der Antrag auf Höherstufung zur Pflegekasse geschickt. Nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) stellt sich heraus, dass der Aufwand für die Therapien zu entsprechend höheren Punkten im Modul 5 führt und dadurch die Voraussetzungen für den Pflegegrad 3 vorliegen.
Hier wird die Pflegekasse erst ab September Leistungen nach dem Pflegegrad 3 gewähren und einen entsprechenden Bescheid erlassen. Dagegen muss mit der Begründung Widerspruch eingelegt werden, dass der höhere Pflegegrad bereist ab Beginn der Therapien, also ab Mai, festzustellen und entsprechend höheres Pflegegeld für diese Zeit zu zahlen ist.
Beispiel 2
Frau F (82 Jahre) lebt gemeinsam mir ihrem Mann in der eigenen Wohnung. Aufgrund einer Herzerkrankung ist sie zwar teilweise auf Hilfe angewiesen, kommt aber noch recht gut alleine zruecht. Bei ihr ist der Pflegegrad 1 festgestellt. Nach einem Sturz und anschließendem Krankenhausaufenthalt ist sie nach Rückkehr in die Wohnung zunächst auf einen Rollstuhl angewiesen und benötigt im Bereich der Selbstversorgung weitgehende Hilfe. Nachdem sich der Zustand auch nach mehreren Monaten nicht merklich bessert, wird der Antrag auf Höherstufung zur Pflegekasse gestellt. Der Medizinische Dienst (MD) stellt den Pflegegrad 3 fest.
Auch in diesem Fall stellt die Pflegekasse den Pflegegrad 3 erst ab Antragstellung fest. Tatsächlich besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 ab dem Ende des Krankenhausaufenthalts. Widerspruch sollte also eingelegt werden.
Sollten Sie bei der Prüfung eines Bescheides der Pflegekasse Hilfe benötigen, Rückfragen haben oder Widerspruch gegen einen Bescheid einlegen wollen, stehe ich Ihnen gerne bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche gegenüber der Pflegekasse zur Verfügung.
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