PKV: Keine neue Gesundheitsprüfung bei Tarifwechsel nach § 204 VVG

Der private Krankenversicherer darf bei einem Tarifwechsel nach § 204 VVG Risikozuschläge nur auf Grundlage des Gesundheitszustands bei Vertragsschluss berechnen

Private Krankenversicherungsverträge werden in der Regel (und sinnvollerweise) sehr langfristig abgeschlossen. Dies gilt insbesondere, weil ein Wechsel des Versicherers sich in höherem Alter in der Regel nicht mehr lohnt, weil die angesparten Altersrückstellungen dann größtenteils verloren gehen.

Dennoch kann sich für den Versicherungsnehmer im Laufe der Zeit das Bedürfnis ergeben, aus unterschiedlichen Gründen den Tarif zu wechseln. Dies ist jedoch in der Praxis häufig mit Problemen verbunden weshalb es sich anbietet, sich beim Wechsel beraten zu lassen.

Die Notwendigkeit der Beratung zeigt eine Entscheidung des OLG Karlsruhe vom 14.1.2016 – 22 U 106/15.

Der Versicherungsnehmer unterhielt für sich seit 1983 und für seine Frau seit 1993 bei der Beklagten eine private Krankenversicherung im Tarif G mit einer jährlichen Selbstbeteiligung von jeweils 1404 EUR. Risikozuschläge waren nicht vereinbart. Ende 2011 wandte er sich an die Beklagte und wünschte ein Umstellung in einen anderen Tarif. Die Beklagte schlug ihm daraufhin den Tarif M mit einer Selbstbeteiligung von 500 EUR vor. Der Versicherungsnehmer beantragte daraufhin mit Unterstützung des Versicherungsvertreters die Umstellung und die Beklagte stellte einen neuen Versicherungsschein aus, mit dem der Vertrag in den Tarif M umgestellt wurde. Gleichzeitig berechnete sie einen Risikozuschlag von jeweils 75,33 EUR. Diesen begründete die Beklagte mit Behandlungen aus den Vorjahren 2010 und 2009, aus denen sich ein erhöhtes Risiko ergebe.

Der Versicherungsnehmer forderte nun im Wege der Klage die Feststellung, dass er ohne Wagniszuschlag versichert ist und forderte die zwischenzeitlich gezahlten Zuschläge zurück.

Der Senat gab dem Begehren statt und verurteilte den beklagten Versicherer entsprechend.

Der „Trick“ ist dabei relativ einfach. Nach § 204 VVG hat der Versicherungsnehmer ein Anrecht darauf, dass der Versicherer bei dem Wechsel seine im bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und Altersrückstellungen auf den neuen Vertrag überträgt. Zu den erworbenen Rechten gehört auch die Bewertung des Gesundheitszustands, so dass der Versicherer im Weiteren nicht zu Ungunsten des Versicherungsnehmers abweichen darf, etwa indem er nachträglich eine neue Gesundheitsprüfung anlässlich eines Tarifwechsels vornimmt.

Zulässig wäre es allerdings gewesen, wenn der Versicherer sich auf Risikomerkmale bezogen hätte, die bei Vertragsschluss festgestellt wurden, die nur im ursprünglichen Tarif zu keinem Risikozuschlag geführt haben. Sieht der neue Tarif hierfür Risikozuschläge vor, kann der Versicherer diese erheben.

RA Heiko Effelsberg, LL.M.

Fachanwalt für Versicherungsrecht