PKV: Prämienverzug und qualifizierte Mahnung

In der Praxis kommt es regelmäßig vor, dass die Prämien zur privaten Krankenversicherung nicht gezahlt werden. Grund dafür muss nicht die fehlende Liquidität des Versicherungsnehmers sein, sondern häufig besteht auch Streit über die Pramienhöhe, wenn z.B. der Versicherer wegen einer behaupteten vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung von seinem (vermeintlichen) Recht, die Versicherungsbedingungen - und damit die Prämienhöhe - nach § 19 Abs. 4 S. 2 VVG anzupassen, Gebrauch gemacht hat.

Sind Monatsbeiträge offen, so wird der Versicherer den Versicherungsnehmer in einem ersten Schritt an die Zahlung erinnren. Sofern daraufhin keine Zahlung erfolgt, wird der Versicherer regelmäßig versuchen, das Risiko, für das er aus seiner Sicht keine Prämien erhält, soweit wie möglich zu minimieren, und eine sog. qualifizierte Mahnung  aussprechen. Die Rechtsfolgen einer qualifizierten Mahnung unterscheiden sich danach, ob mit dem versicherten Tarif die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 4 VVG erfüllt wird ("substitutive Krankenversicherung") oder ob der Tarif eine darüber hinausgehende Leistung versichert ("nichtsubstitutive Krankenversicherung").

Im Falle der Mahnung einer nichtsubstitutiven Krankenversicherung ergeben sich sowohl die Voraussetzungen als auch die Rechtsfolgen aus § 38 VVG, d.h. der Versicherer kann eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen setzen und wird, sofern keine Zahlung erfolgt, für alle nach Fristablauf eintretenden Versicherungsfälle leistungsfrei. Außerdem ist der Versicherer berechtigt, den Versicherungsvertrag zu kündigen.

Für substitutive Krankenversicherungen sind die Rechte des Versicherers eingeschränkt. So kann der Versicherer die Prämien erst dann anmahnen, wenn die Summe der offenen Prämien und Nebenkosten den Wert von 2 Monatsbeiträgen übersteigt. Sind zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch Prämienanteile von mehr als einem Monatsbeitrag offen, so stellt der Versicherer das Ruhen der Leistungen fest. Während des Ruhens der Leistungen muss der Versicherer nur die Kosten für Akutbehandlungen, Schmerzzustände, Schwangerschaft und Mutterschaft erstatten. In den Musterversicherungsbedingungen ist ausgeführt, dass die Leistungspflicht nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen begrenzt sei. Ob diese Einschränkung wirksam ist und in welchem Umfang die Leistungspflicht des Versicherers besteht, ist bislang nicht geklärt und wird wohl erst durch die Rechtsprechung konkretisiert werden. Sollten die Beiträge nicht innerhalb eines Jahres vollständig erstattet sein, so wird die Versicherung von Gesetzes wegen im Basistarif fortgesetzt.

Die Rechtsfolgen treten jedoch nur ein, wenn der Versicherer die formellen Voraussetzungen der §§ 38, 193 VVG eingehalten hat. Diese sehen u.a. vor, dass im Mahnschreiben die rückständigen Beiträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen aufgeschlüsselt werden und über die Rechtsfolgen und die Rechte des Versicherungsnehmers aufgeklärt wird. Genügt das Mahnschreiben diesen Voraussetzungen nicht, z.B. weil die rückständigen Prämien falsch berechnet sind, so ist die Mahnung unwirksam und begründet keine Rechtsfolgen. Das OLG Düsseldorf (I-4 U 2/10) hat festgestellt, dass dabei im Mahnschreiben die rückständigen monatlichen Prämien auch nach den einzelnen Tarifen aufgeschlüsselt sein müssen. Dies erscheint konsequent, da durch die Aufschlüsselung dem Versicherungsnehmer die Möglichkeit gegeben werden soll, Zahlungen auf die von ihm als wichtig eingestufen Tarife zu tätigen und somit den Versicherungsschutz wenigsten teilsweise aufrecht zu erhalten.

Die hohen Anforderungen an Aufschlüsselung und Belehrung, denen der Versicherer genügen muss, führen dazu, dass die Mahnung einer privaten Krankenversicherung extrem fehleranfällig ist, insbesondere, da regelmäßig auch verständlich über die differenzierten Rechtsfolgen für substitutive und nichtsubstitutive Tarife, die in einem Vertrag zusammengefasst sind, aufgeklärt werden muss. In der Regel lohnt sich daher die Überprüfung der Mahnung für den Versicherungsnehmer, wenn unter Hinweis auf den Zahlungsrückstand Leistungen verweigert werden oder der Vertrag ruhend gestellt wird.

RA Heiko Effelsberg, LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht