Privater Krankenversicherer ist an Kostenzusage für Krankenhausleistungen gebunden

Nach einem Urteil des Landgerichts Saarbrücken vom 31.01.2019 (14 O 275/17) ist der Krankenversicherer an eine Kostenzusage gebunden, wenn er auf Anfrage des Versicherungsnehmer eine Bestätigung des Versicherungsschutzes erklärt, solange und soweit der Versicherer seine Zusage nicht vor Durchführung der Heilbehandlung korrigiert bzw. revidiert.

In dem zu entscheidenden Fall des Landgerichts Saarbrücken hatte der Kläger einen Nasenbeinbruch erlitten und ließ insgesamt dreimal eine Septumplastik durchführen. Er stellte sich hierfür in der Klinik vor und ließ sich einen Kostenvoranschlag erstellen. Diesen Kostenvoranschlag über einen Betrag in Höhe von 10.454,60 € übersandte er dem Krankenversicherer zwecks voriger Auskunft zur Kostenübernahme. Der Versicherer bestätigte eine Übernahme der tariflich vereinbarten Leistungen  für den stationären Aufenthalt. Nach Durchführung der Behandlung im Krankenhaus  stellte die Klinik 2 Rechnungen, die in der Summe und den Einzelpositionen dem Kostenvoranschlag entsprachen. Der Versicherer erstattete jedoch lediglich einen Betrag in Höhe von 4.393,50 €. Daraufhin verklagte der Versicherungsnehmer den Versicherer auf Zahlung der Restforderung. Der Versicherer begründete seine Entscheidung damit, dass die Rechnungen nach keiner gültigen Gebührenordnung erstellt sei und dies zugrunde gelegt dem Kläger nur der ausgezahlte Betrag zustünde.

Das Landgericht gab der Klage überwiegend bis auf einen Restbetrag in Höhe von 761,60 € statt. Dies begründete das Gericht damit, dass die streitige Frage, ob eine medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung vorlag oder nicht für die Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten in diesem Falle unbeachtlich ist, da die Beklagte eine bindende Zusage für die Kostenübernahme hinsichtlich der in dem Kostenvoranschlag dargelegten Behandlungsmaßnahme abgegeben hatte. Der Versicherer ist an seine Zusage gebunden, solange und soweit seine Zusage nicht vor Durchführung der Heilbehandlung korrigiert bzw. revidiert wird. Denn der Auskunftsanspruch soll den Versicherungsnehmer vorab in die Lage zu versetzen, von seinem Versicherer zu erfahren, ob und inwieweit die Kosten einer geplanten Heilbehandlung übernommen werden. Hätte diese Auskunft keine Bindungswirkung wäre sie für den Versicherungsnehmer im Ergebnis wertlos und würde für diesen sogar die Gefahr besorgen, Behandlungsleistungen wahrzunehmen, die trotz Auskunft letztendlich nicht ersetzt würden.

Diese Entscheidung des Landgerichts Saarbrücken wurde im Berufungsverfahren durch das Oberlandesgericht Saarbrücken mit Urteil vom 28.08.2019 (5 U 25/19) aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dabei ging das Berufungsgericht nicht auf die Ausführungen zur Reichweite der Bindungswirkung ein, sondern erklärte lediglich, dass der Versicherungsnehmer nicht davon ausgehen konnte, dass die Beklagte die im Kostenvoranschlag pauschal aufgeführten Leistungen in voller Höhe übernehmen werde. Es sei aus der Zusage ersichtlich, dass der Versicherer sich vorbehalte, später eingereichte Unterlagen dahingehend zu überprüfen, ob die abgerechneten Leistungen eine medizinisch notwendige Behandlung betreffen.

Anmerkung von RA J.-Fr. v. Stein: 

"Es wäre interessant gewesen, ob auch der BGH der Argumentation des Landgerichts Saarbrücken folgt oder aber den Versicherungsnehmer rechtslos zurücklässt. Denn wozu gibt es den Auskunftsanspruch, wenn der Versicherer hinterher erneut in die Prüfung einsteigen kann und der Versicherungsnehmer mit teils nicht unerheblichen Verbindlichkeiten gegenüber dem Krankenhaus oder den Ärzten "der Dumme ist"."