Sozialgericht: Kein Grundsatz Reha vor akutstationär (SG Regensburg vom 4.2.2019 – S 8 KR 749/17)

Immer wieder treten Streitigkeiten zwischen den behandelnden Krankenhäusern und den gesetzlichen Krankenkassen über die Frage auf, ob und wie lange eine stationäre psychiatrische Krankenhausbehandlung notwendig und ist und ob deren Kosten entsprechend von der zuständigen Krankenkasse getragen werden müssen. Das Sozialgericht Regensburg hat sich aktuell mit einem Teilaspekt dieser Diskussion beschäftigt und klargemacht, dass ein vermeintlicher und von der beklagten Krankenkasse bemühter Grundsatz „Reha vor akutstationärer Behandlung“ nicht besteht.

Der Fall

Die Klägerin des Falls betreibt eine zugelassene Fachklinik zur psychosomatischen Krankenhausbehandlung und führte vom 13.02.2013 bis zum 27.03.2013 eine stationäre Behandlung bei einer gesetzlich versicherten Patientin durch. Die Patientin litt seit Anfang 2012 an „Burn-out“ und Beschwerden aus dem weiteren angrenzenden Formenkreis. Später wurde eine mittelgradige depressive Phase diagnostiziert. Auch durch eine initiierte antidepressive medikamentöse Behandlung kam es zu einer Stabilisierung des Krankheitsbildes. Am 12.02.2013 verordnete die behandelnde Ärztin die Krankenhausbehandlung in der später klagenden Klinik.

Die gesetzliche Krankenkasse der Versicherten beglich die Abrechnung von ca. 6.800, -- Euro zunächst. Im Rahmen einer eingeleiteten Prüfung vertrat sie dann aber die Auffassung, dass zwar eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sei – hierbei wäre aber eine psychosomatische Rehabilitationsmaßnahme vorrangig durchzuführen gewesen. Sie verrechnete dann den zunächst gezahlten Betrag mit anderen Rechnungsbeträgen und zahlte auch nach anwaltlicher Mahnung nicht mehr.

Im Rahmen des folgenden Gerichtsverfahrens wurde ein unabhängiges Sachverständigengutachten eingeholt. Der Gutachter bestätigte, dass leitlinienkonform eine psychosomatische Krankenhausbehandlung mit kurativer Zielsetzung durchgeführt worden war. Die Bündelung verschiedener Maßnahmen sei hier sinnvoll und notwendig gewesen, um den akuten schweren Krankheitsprozess deutlich zu reduzieren und wieder einer ambulanten Weiterbehandlung unter Akutgesichtspunkten möglich zu machen.

Die Entscheidung

Das Gericht schloss sich diesem Ergebnis an und führt dabei weiterhin aus, dass entgegen des Vortrags der beklagten Krankenkasse dem Gesetz kein Vorrang „Reha vor akutstationär“ zu entnehmen ist. Anders als die im Gesetz angelegten Grundsätze „Reha vor Pflege“ (§ 40 Abs. 3 SGB V) und „ambulant vor stationär“ (§ 39 Abs. 1, § 40 Abs. 1 und 2 SGB V) ist ein solcher eben gerade nicht zu finden. Im Ergebnis wurde der Klage des Krankenhauses mit Gerichtsbescheid vom 4.2.2019 stattgegeben.

Rechtsanwalt Dr. Jan-Hendrik Simon

Hannover