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Antrag auf Genehmigung von Leistungen – gesetzliche Krankenkassen müssen schnell entscheiden
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Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB Sozialgesetzbuch V (SGB V) hat die Krankenkasse über einen Antrag des Versicherten auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme notwendig wird, beträgt die Frist fünf Wochen nach Antragseingang. Kann die Krankenkasse die genannten Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V).
Zur Frage der Kostenerstattung einer Störfeldtherapie hat das Landessozialgericht Hamburg (LSG) mit Urteil vom 07.03.2019, – L 1 KR 36/18 – entschieden:
„(…) Hierbei kommt es nicht darauf an, ob nicht die begehrte Diagnostik bereits offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung gelegen hat. Denn der Kläger durfte die begehrte Behandlung auf der Grundlage der bei Antragstellung gegebenen Umstände nicht für erforderlich halten. (…)“
Hinweis des Anwalts für Sozialrecht:
In der Praxis ist die vom Wortlaut her recht einfache Regelung mit Fallstricken für den Versicherten ausgestattet. Es stellen sich hier regelmäßig zwei Probleme. Zum einen wird von der Krankenkasse oft mit einer fehlenden Antwort des MDK argumentiert. Zum anderen werden nur die Leistungen erstattet, die bei rechtzeitiger Entscheidung objektiv erforderlich und im Katalog der gesetzlichen Leistungen enthalten waren. Das LSG hat im vorliegenden Fall zudem entschieden, dass der Versicherte sein Begehren hinreichend deutlich machen muss. Es reicht nicht aus, dass allgemein eine Behandlung seiner Beschwerden beantragt wird. In dem streitigen Fall hatte der Arzt eine Behandlung ohne konkrete persönliche Untersuchung empfohlen. Dies reiche nach Ansicht des LSG nicht aus. Die Revision wurde zugelassen.
Es kommt entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.
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