Beitragserhöhungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Prämienerhöhungen in der privaten Krankenversicherung häufig unwirksam !

Lange war streitig, wann eine Beitragsanpassung in formeller und in materieller Hinsicht rechtmäßig ist.

Der Bundesgerichtshof hat 2020 endlich Licht ins Dunkel gebracht und mit  seiner Entscheidung im Dezember bestätigt, dass bei einer Prämienanpassung nach § 203 Abs. 2 VVG diese erst dann in Lauf gesetzt werde, wenn dem Versicherten eine Begründung für die Anpassung zugekommen ist, die den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG genügt.

Versicherer muss die Gründe für die Änderung konkret benennen, die zur Erhöhung führen !

Konkret muss die Versicherung benennen, bei welcher der Rechnungsgrundlagen – Versicherungsleistungen, Sterbewahrscheinlichkeit oder bei beiden – eine nicht nur vorübergehende Veränderung eingetreten ist, die den festgelegten Schwellenwert überschritten hat und damit die Neufestsetzung nach § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG veranlasst wurde. 

In der Mitteilung zur Begründung der Prämienanpassung gemäß § 203 Abs. 5 VVG muss die Rechnungsgrundlage genannt werden, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat, also

• die Veränderung der Leistungsausgaben bzw. Versicherungsleistungen
• und/oder Sterbewahrscheinlichkeit  bzw. Sterbetafeln. 

In den meisten Prämienanpassungschreiben ist dies nicht der Fall.  Oft wird hier einfach nur der Gesetzestext wiedergegeben ohne konkreten Bezug. Trotz dieser eindeutigen Entscheidung lassen die Versicherungen sich hier ohne ein Gerichtverfahren nicht darauf verweisen.

Im Gerichtsverfahren kann dann auch gleich die materielle Rechtmäßiglkeit durch ein Sachverständigengutachten überprüft werden.

Versicherer dürfen die Beiträge nur dann apassen, wenn sie und darlegen, dass die Krankheitskosten oder die Lebenserwartung ihrer Versicherten steigen. Das Gesetz gibt selbst dafür aber Schwellenwerte vor, die überschritten sein müssen. Erst wenn die Krankheitskosten um mehr als 10 Prozent über den kalkulierten Ausgaben liegen, darf die Versicherung mehr Beitrag verlangen. Bei der kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeit sind es 5 Prozent (§§ 203 Abs. 2 VVG, 155 Abs. 3 VAG). Erhöhungen bei niedrigeren Kostensteigerungen können deshalb unwirksam sein.

Noch nicht geklärt ist leider die Frage der Verjährung. Dabei ist streitig, ob die Ansprüche innerhalb von 3 oder 10 Jahren verjähren. Die Regelverjährung beträgt 3 Jahre ab Kenntnis von den anspruchsbegründenen Tatsachen. Die Verjährungshöchstfrist beträgt gem. § 199 Abs. 4 BGB zehn Jahre. Wir vertreten die Auffassung, dass die regelmäßige Verjährungsfrist des Paragrafen 199 Abs. 1 BGB nicht gelten kann, da der Versicherungsnehmer aufgrund der Tatsache, dass die Unterlagen, die zur Prüfung der materiellen Rechtmäßigkeit im Besitz der Versicherung stehen und der Versicherungsnehmer als Laie somit sowohl aufgrund mangelnder Fachkompetenz als auch aufgrund fehlender Zugriffsmöglichkeit die subjektive Anforderung des regelmäßigen Verjährungsbeginnes des Paragrafen 199 Abs. 1 BGB nicht erfüllen kann.

Gerne prüfen wir Ihre Erhöhungsmitteilungen.

Dr. Christina Ziems

Rechtsanwälte Fachanwälte Gesterkamp PartGmbB

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